歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）組織本領(lǐng)域的專家，綜合目前丙型肝炎病毒（HCV）研究的新進(jìn)展，在2016年9月的JournalofHepatology雜志發(fā)布抗HCV治療推薦意見。旨在幫助臨床醫(yī)師和HCV感染者在疾病的診治過程中做出最佳的選擇。
依據(jù)GRADE分級標(biāo)準(zhǔn)，本推薦意見中的證據(jù)分為高（A）、中（B）、低（C）三個(gè)等級，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦（1）和弱推薦（2）兩個(gè)級別。
HCV感染的診斷和篩查
檢測HCV抗體是目前篩查、診斷HCV感染的一線方法。處于急性感染期或免疫功能低下的患者，可檢測HCV-RNA（A1）。
HCV抗體陽性者，建議通過高敏方法（最低檢測下限≤15IU/ml）檢測HCV-RNA。HCV抗體陽性，HCV-RNA陰性者建議3個(gè)月后復(fù)查（A1）。
缺乏HCV-RNA檢測條件時(shí)，HCV核心抗原可以做為替代指標(biāo)，但其反映HCV復(fù)制的敏感性稍弱（A1）。
根據(jù)本地區(qū)HCV感染的流行病學(xué)情況制定具體的篩查計(jì)劃，最好納入政府工作部署（A1）。
利用血漿、血清、指血或唾液標(biāo)本進(jìn)行快速檢測（RDT）可以替代傳統(tǒng)的酶免檢測方法，從而提高HCV感染的篩查范圍（A1）。
HCV感染的治療目標(biāo)和終點(diǎn)
抗HCV治療的目標(biāo)是治愈丙肝病毒感染，阻止疾病進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、肝癌、嚴(yán)重的肝外表現(xiàn)及死亡（A1）。
治療的終點(diǎn)是患者在停藥12周和（或）24周后，通過高敏檢測方法血液中仍無法檢測到HCV-RNA（A1）。
對于已出現(xiàn)肝纖維化進(jìn)展和肝硬化的患者，HCV的清除能夠降低失代償肝硬化及肝癌（HCC）的風(fēng)險(xiǎn)，但無法做到完全避免HCC的發(fā)生，因此仍需長期監(jiān)測（A1）。
抗HCV治療前的評估
明確HCV感染與肝臟損害的因果關(guān)系。判斷是否存在影響肝臟功能其它因素（如：HBV、HIV、飲酒等），并采取相應(yīng)的干預(yù)措施（A1）。
評估肝臟疾病的嚴(yán)重程度，尤其對于肝硬化患者至關(guān)重要，這關(guān)系到治療方案的選擇及治療后的監(jiān)測（A1）。可以通過無創(chuàng)檢查評估肝纖維化程度，而對于病因不確定的患者仍需肝臟穿刺檢查（A1）。
評估患者心臟及腎臟功能狀態(tài)（A1）。
建議在治療前利用高敏方法定量檢測HCV-RNA含量以及HCV基因分型（A1）。不推薦全面檢測HCV耐藥情況（B1）。
抗HCV治療的適應(yīng)人群
HCV導(dǎo)致的慢性肝病，無論處于代償期還是失代償期，初治還是經(jīng)治患者均需納入治療范圍（A1）。
優(yōu)先治療人群：重度肝纖維化或肝硬化（METAVIR評分F2、F3或F4）、包括失代償期（Child-PughB級或C級）肝硬化患者、具有臨床顯著HCV感染肝外表現(xiàn)者（HCV相關(guān)性混合性冷
球蛋白血癥及其導(dǎo)致的系統(tǒng)性血管炎、HCV免疫復(fù)合物相關(guān)性腎病和非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤）、
肝移植后HCV復(fù)發(fā)的患者以及具有傳播HCV風(fēng)險(xiǎn)的人群（如活躍的靜脈吸毒者、具有高危性習(xí)慣的男男性行為者、有生育愿望的育齡期女性、血透患者、囚犯）（A1）。
失代償期肝硬化患者，有肝移植指征且MELD評分≥18～20，可在移植后給予抗HCV治療。但如果等待移植時(shí)間大于6個(gè)月，可考慮在移植前開始治療（B1）。非肝病所致的終末期患者不推薦抗HCV治療（B2）。
目前歐洲已批準(zhǔn)Sofosbuvir、Sofosbuvir/ledipasvir、Sofosbuvir/velpatasvir、Paritaprevir/ombitasvir、ritonavir、Daclatasvir等多款直接
抗病毒藥物（DAAs）進(jìn)入臨床治療。
在使用HCVDAAs藥物之前，需要注意藥物之間的相互作用及禁忌。例如:Sofosbuvir禁用于正在服用胺碘酮的患者，對于腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2)患者也需謹(jǐn)慎。
慢性丙型肝炎及代償期肝硬化患者的治療推薦
目前，無干擾素方案是非肝硬化或處于代償期（Child-PughA級）肝硬化的HCV單獨(dú)感染者或合并HIV共同感染者的最優(yōu)選擇（A1）。
其中Sofosbuvir/velpatasvir及Sofosbuvir+daclatasvir組合方案適用于HCV各基因型感染者的治療。
Sofosbuvir/velpatasvir組合除對基因3型的經(jīng)治患者需12周加利巴韋林或者24周不加利巴韋林外，其余各基因型的治療只需12周不加用利巴韋林。
Sofosbuvir+daclatasvir組合對于1a型、3型、4型、5/6型的經(jīng)治患者療程需要12周加利巴韋林或者24周不加利巴韋林。
重癥肝病患者及肝移植術(shù)后的治療推薦
無干擾素方案是治療失代償肝硬化（Child-PughB/C級）HCV單獨(dú)感染者或合并HIV共同感染者及肝移植后患者的唯一選擇（A1）。
鑒于高濃度藥物的毒副作用，蛋白酶抑制劑不適用于失代償肝硬化（Child-PughB/C級）患者（A1）。該類人群可選擇Sofosbuvir聯(lián)合NS5A抑制劑如velpatasvir或daclatasvir。
伴有HCC的待移植患者，有抗病毒指征時(shí)應(yīng)盡早開始抗病毒治療（B1）。
所有移植后HCV復(fù)發(fā)的患者均應(yīng)考慮抗病毒治療（A1）。治療宜在移植穩(wěn)定后盡早開始（一般在移植后3個(gè)月）（A1）。
DAAs在治療失代償期肝硬化患者中的安全性評估仍待完善，因此，密切的臨床觀察及反復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢測很有必要（B1）。
特殊人群的治療
合并HBV感染者與單獨(dú)HCV感染者治療方案相同。如有抗HBV指征者可同時(shí)服用核苷類藥物治療（B1）。
輕、中度腎損害（eGFR≥30ml/min/1.73m2）的HCV感染者不需要調(diào)整DAAs劑量，但需密切監(jiān)測（A1）。重度腎損害（eGFR<30ml/min/1.73m2）及血液透析的終末期腎病患者需要在?？浦委?，并密切監(jiān)測（B1）。
將DAAs療程延長至24周，肝硬化及不耐受利巴韋林的患者可能會(huì)獲益（B1）。
建議終末期腎病患者根據(jù)具體情況在移植前、后評估風(fēng)險(xiǎn)與收益（B2）。
已接受實(shí)質(zhì)器官移植（腎臟、心臟、胰腺等）的患者，如果預(yù)期壽命大于1年，建議在移植術(shù)后抗HCV治療（A1）。
靜脈吸毒者應(yīng)該定期檢測抗-HCV抗體，如果為陰性，每年檢測1次（A1）。建議為該人群提供相關(guān)咨詢服務(wù)，如果有肝病進(jìn)展的證據(jù)，需戒酒、
戒毒（A1）。吸毒者的抗HCV方案與非吸毒者相同，治療過程中不需要調(diào)整美沙酮及丁丙諾啡劑量，但需監(jiān)測
阿片類藥物的毒性反應(yīng)（B1）。
伴或不伴有血紅蛋白疾病的患者，抗HCV指征及治療方案并無差異（A1）。該類患者應(yīng)給予無干擾素方案治療且不加用利巴韋林（B1）。如必須加用利巴韋林時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測，并做好輸血準(zhǔn)備（B2）。
伴或不伴有出血性疾病患者的抗HCV治療指征相同（A1）。
治療過程中的監(jiān)測
建議使用高敏檢測方法，對治療期間和治療后的HCV-RNA水平進(jìn)行監(jiān)測（A1）。不能進(jìn)行HCV-RNA檢測時(shí)，HCV核心抗原可作為替代指標(biāo)（A1）。
建議接受無干擾素方案治療的患者，在治療前，治療后2周、4周，治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后12周、24周檢測HCV-RNA水平（A2）。
對于接受無干擾素方案治療的患者，每次就診時(shí)，均應(yīng)評估其臨床副作用（A1）。
接受利巴韋林治療的患者，建議在治療的第2、4周，然后每隔4～8周，評估血液方面的不良反應(yīng)（A1）。
建議在治療的第4、8、12周及24周（患者療程為24周時(shí)）及治療后12或24周時(shí)檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）濃度（A1）。
應(yīng)用利巴韋林治療期間及治療結(jié)束6個(gè)月內(nèi)，育齡期女性和（或）男伴均需避孕（A1）。
在治療期間，建議對治療其它疾病的藥物毒性以及可能的藥物之間相互作用進(jìn)行監(jiān)測（A1）。
當(dāng)血紅蛋白濃度小于10g/dl時(shí)，將利巴韋林的劑量下調(diào)200mg，血紅蛋白濃度小于8.5g/dl，停止服用利巴韋林（A1）。當(dāng)ALT濃度大于正常值上限10倍，應(yīng)該立即停止治療（A1）。
任何部位發(fā)生的嚴(yán)重細(xì)菌感染，無論白細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，尤其對于失代償期肝硬化患者，應(yīng)該立即停止治療（A1）。
出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重不良事件，應(yīng)該停止治療（B2）。
患者治療后的隨訪
獲得持續(xù)病毒應(yīng)答（SVR）的無肝硬化患者，建議治療后48周時(shí)復(fù)查ALT和HCVRNA，如果ALT正常，HCVRNA陰性，可結(jié)束隨訪（A1）。
處于進(jìn)展期纖維化（F3）和肝硬化患者即使獲得SVR，也應(yīng)該每6個(gè)月通過超聲監(jiān)測HCC（A1）。
聚乙二醇IFN-α和利巴韋林聯(lián)合治療失敗的患者，必須根據(jù)HCV基因型選擇DAAs藥物再治療（A1）。
已使用包含DAA藥物方案治療失敗的患者，如果無纖維化或者為輕、中度纖維化（METAVIR評分為F0～F2）時(shí)，可給予無干擾素聯(lián)合利巴韋林，再治療12周。而顯著肝纖維化（F3）或肝硬化患者，需聯(lián)合利巴韋林，再治療24周（B1）。
未治療和治療失敗的患者可定期隨訪。每1～2年利用無創(chuàng)方法評估肝纖維化進(jìn)展（A1）。
急性丙型肝炎的治療
急性丙型肝炎患者可給予Sofosbuvir/velpatasvir或Sofosbuvir+daclatasvir聯(lián)合治療8周，不加用利巴韋林（B1）。
合并HIV感染和（或）基線HCVRNA水平大于100萬IU/ml（6.0logIU/ml）的患者療程為12周（B2）。
治療后12、24周時(shí)評估SVR情況。不推薦抗HCV治療作為暴露后的預(yù)防措施（B1）。
此外，一些新的抗HCV治療方案正在驗(yàn)證階段，預(yù)計(jì)未來兩年內(nèi)將逐步進(jìn)入臨床，因此該指南意見會(huì)實(shí)時(shí)更新。
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