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急性丙肝診斷和治療

摘要:急性丙型肝炎的潛伏期為2~16周(平均7周)。感染病毒量較少的個體會有一個比較長的潛伏期,感染病毒途徑的不同也可能影響潛伏期的長短。感染病毒后HCVRNA水平迅速上升,而反映肝臟損害的指標ALT在感染4~12周后才出現(xiàn)升高。

概述

 
急性丙型肝炎是由HCV感染引起的一種急性傳染病。主要經(jīng)血源性傳播,通常是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染。

臨床特點
 
急性丙型肝炎的潛伏期為2~16周(平均7周)。感染病毒量較少的個體會有一個比較長的潛伏期,感染病毒途徑的不同也可能影響潛伏期的長短。感染病毒后HCVRNA水平迅速上升,而反映肝臟損害的指標ALT在感染4~12周后才出現(xiàn)升高。約1/3的感染者可能在未檢測到抗HCV時已經(jīng)出現(xiàn)肝炎活動,患者ALT水平可以達到正常值上限10倍以上,同時可以伴有膽紅素的升高。
 
急性HCV感染發(fā)病階段約81%的患者可出現(xiàn)不同的臨床癥狀,包括乏力、食欲不振、惡心、低熱、皮膚瘙癢、肌肉疼痛等,癥狀多且明顯,但缺乏特異性,在有癥狀患者中約有50%~84%會出現(xiàn)黃疸,黃疸是急性HCV感染者最具特征的肝病癥狀。急性HCV感染引發(fā)的暴發(fā)性肝炎非常少見。
 
一部分HCV感染呈自限性經(jīng)過,血清HCVRNA在感染后3~4個月內檢測不到。雖然這部分感染者自發(fā)清除HCVRNA的原因尚不完全清楚,但目前的研究顯示一些因素如性別、年齡、臨床癥狀的有無、病毒基因型及IL-28B基因型等可能與病毒的自發(fā)清除相關。與HBV感染不同,感染HCV的年齡越小越有利于機體自發(fā)清除病毒。
 
診斷方法
 
急性丙型肝炎的診斷要結合流行病學資料、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查來進行診斷。
 
流行病學資料包括:
 
16周內有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。
 
臨床表現(xiàn)特點為:
 
全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等,少數(shù)伴低熱,輕度肝腫大,部分患者可出現(xiàn)脾腫大及黃疸。一部分患者可無明顯癥狀,表現(xiàn)為隱匿性感染。
 
生化檢查:
 
ALT多呈輕度和中度升高,約50%~84%的癥狀明顯的急性丙型肝炎患者膽紅素升高,抗HCV和HCVRNA陽性。
 
HCV抗體檢測:
 
急性HCV感染者在發(fā)病初期抗HCV的陽性率只有50%~70%,3個月后陽性率才可上升至90%以上,所以僅憑抗HCV檢測診斷急性HCV感染存在一定的滯后
 
抗HCV的陽轉通常發(fā)生在病毒血癥后的32~46d,在免疫抑制或免疫缺陷者中可能要12~48周才能檢測到,所以臨床中應動態(tài)監(jiān)測抗HCV變化。
 
HCVRNA檢測:
 
對懷疑是急性丙型肝炎的患者,在抗HCV仍為陰性時唯一敏感可靠的指標是通過PCR檢測血清中的HCVRNA。HCVRNA陽性一般早于抗HCV陽性,因此對于臨床出現(xiàn)急性肝炎表現(xiàn)的患者如有HCV感染的危險因素,即使抗HCV陰性也應檢測HCVRNA,一旦檢出HCVRNA陽性即可確診。如果不能夠在感染早期進行檢測,病毒載量的波動及低水平的病毒血癥對辨別急性感染也是有幫助的。
 
治療時機
 
急性丙型肝炎應用直接抗病毒治療可以獲得95%以上的持續(xù)病毒學應答(SVR)率。部分急性丙型肝炎患者可以自發(fā)清除病毒而使疾病自愈,只有不能自發(fā)清除病毒者才須要給予抗病毒治療,因此如何選擇恰當?shù)闹委煏r機是非常重要的。
 
對急性丙型肝炎患者特別是有癥狀的患者至少觀察12周后再開始治療是合理的,并不影響治療效果。無癥狀患者自發(fā)清除的可能性比有癥狀者低得多,應早期進行抗病毒治療。因此,急性丙型肝炎患者的治療應推遲8~16周,每4周進行HCVRNA檢測,以期其自然痊愈,特別是對有癥狀的患者。
 
藥物選擇
 
對于進行了丙肝病毒分型檢測的患者,可以按照分型結果選擇藥物治療。沒有進行該項檢測的患者,無需再花時間和金錢進行檢測。
 
療程確定
 
療程的確定和患者基礎情況密切相關,如果患者既往肝功能正常,無肝硬化,療程12周。如果有肝硬化病史,包括代償期和失代償期患者,都需要使用24周抗病毒治療。
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