幽門螺桿菌（H.pylori）胃炎京都全球共識(shí)發(fā)布后，H.pylori根除適應(yīng)證大大放寬，我國(guó)也有此趨勢(shì)。對(duì)此，本文從胃內(nèi)微生物群及H.pylori感染群體、致胃癌程度、與胃癌以外疾病關(guān)系、目前根除效果等方面提出異議，認(rèn)為某些特定群體根除H.pylori是合理的，但范圍無(wú)原則擴(kuò)大，尤其是H.pylori感染者全民根除治療，至少在目前還需要特別慎重考慮。

我國(guó)是幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，H.pylori）高感染區(qū)，許多醫(yī)院和體檢中心對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，五年前H.pylori感染即進(jìn)入體檢疾病診斷和陽(yáng)性體征前十位。越來(lái)越多的普通民眾開始知曉這種細(xì)菌，多帶焦慮情緒到門診咨詢或?qū)で笾委?，甚至全家都到醫(yī)院。而大部分醫(yī)生都給予根除治療。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組組織達(dá)成的第四次全國(guó)處理共識(shí)推薦了12類根除H.pylori適應(yīng)證，離全民根除保持了一定的距離。隨著2014年H.pylori胃炎京都全球共識(shí)的制定，有學(xué)者撰文或在共識(shí)解讀等會(huì)議上推薦：除非有限制因素，應(yīng)對(duì)所有H.pylori感染者進(jìn)行根除治療。如此以來(lái)，在實(shí)踐和理論上，我國(guó)離H.pylori感染者全民根除治療越來(lái)越近了。這種趨勢(shì)合理嗎？

H.pylori感染群體龐大決定了全民根除花費(fèi)巨大

早在十多年以前，我國(guó)學(xué)者即對(duì)全國(guó)自然人群H.pylori流行情況進(jìn)行了調(diào)查，不管是國(guó)家H.pylori協(xié)作組組織的全國(guó)23個(gè)省市32000多人的大規(guī)模調(diào)查，還是流行病學(xué)者對(duì)十多年我國(guó)開展H.pylori流行病學(xué)研究的綜合分析，我國(guó)H.pylori感染率平均為59%左右。我國(guó)有13億人口，推算具體感染者7.67億人，這么龐大的一個(gè)感染群體，是無(wú)論采取何種處理措施都先要考慮的一個(gè)前提。單從花費(fèi)舉例，選用根除率相對(duì)較高、費(fèi)用低廉的質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、呋喃唑酮、阿莫西林10d方案，每人單純藥物成本約300元，全民根除就是2300多億元，加上檢測(cè)和復(fù)查（14碳呼氣試驗(yàn)）兩項(xiàng)費(fèi)用1400多億元，合計(jì)3700多億元；若是兒童需查13碳呼氣試驗(yàn)成本會(huì)更高。尚沒有考慮不同水平醫(yī)生對(duì)根除方案選擇、不同群體經(jīng)濟(jì)條件對(duì)治療效果影響、不同地區(qū)生活習(xí)慣對(duì)H.pylori重復(fù)感染影響等具體復(fù)雜的問(wèn)題。如此高的成本，我們不得不慎重權(quán)衡利弊。如果視野再?gòu)V一些，H.pylori感染了全球半數(shù)以上的人口，按照京都全球共識(shí)進(jìn)行全球范圍內(nèi)根除，規(guī)模之大，不可想象。

胃內(nèi)小生物群作用及失衡后果仍不十分清楚

H.pylori的發(fā)現(xiàn)，打破了以往認(rèn)為胃內(nèi)無(wú)菌的觀念，現(xiàn)已知胃內(nèi)約有一百多種細(xì)菌，較常見的有鏈球菌屬、乳桿菌屬、擬桿菌屬、葡萄球菌屬、奈瑟球菌屬及大腸桿菌類，假單胞菌屬也被檢測(cè)到，有學(xué)者估計(jì)胃液中的細(xì)菌有3.06×1010～1.36×1015CFU/mL。不管胃內(nèi)細(xì)菌的種類和數(shù)量有多少，目前普遍認(rèn)為，胃內(nèi)有屬于自己的小生物群，與消化道黏膜、免疫系統(tǒng)等共同構(gòu)成復(fù)雜的胃功能器官，發(fā)揮自身功能，H.pylori只是其中小生物群的一部分。包括H.pylori在內(nèi)的胃小生物群具體作用仍不清楚，但認(rèn)為成員之間是相互競(jìng)爭(zhēng)、相互作用、相互影響并且生物群成分構(gòu)成和功能是動(dòng)態(tài)變化的：H.pylori定植會(huì)影響胃內(nèi)微生物種群結(jié)構(gòu)，使胃內(nèi)蛋白菌、酸桿菌數(shù)量增多，放線菌、擬桿菌、硬壁菌數(shù)量減少；同時(shí)也會(huì)影響腸道微生物構(gòu)成結(jié)構(gòu)，甚至觸發(fā)大的腸道生物群改變，形成一種新的平衡。H.pylori數(shù)量減少時(shí)非H.pylori細(xì)菌會(huì)逐漸增多，但非H.pylori細(xì)菌的作用是什么，仍所知寥寥，有探索認(rèn)為它們對(duì)H.pylori的致病性依病種不同既有加重也有保護(hù)的作用。

人是由人體和共棲共生微生物構(gòu)成的生物體，后者在人體能量代謝、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、免疫、胃腸道功能等方面發(fā)揮著重要作用，一旦穩(wěn)態(tài)被打破，會(huì)誘發(fā)多種人類疾病。根除H.pylori本身就會(huì)造成胃內(nèi)微生物構(gòu)成成分改變；抑酸藥和至少兩種抗生素都是方案用藥，它們也可以殺滅其他微生物；這都不可避免地引起胃內(nèi)小生物群的失衡。這種失衡除了零星提及的一些不良后果外，人類所知并不多，一個(gè)在胃內(nèi)存在有可能超過(guò)十萬(wàn)年的微生物消失會(huì)出現(xiàn)什么后果？非H.pylori微生物的消失又會(huì)引發(fā)什么？有太多的問(wèn)題需要回答。

H.pylori致胃癌程度尚不明確

H.pylori可致胃癌已無(wú)異議，1994年國(guó)際癌癥研究中心已將其列為Ⅰ類致癌因子，這也是許多H.pylori陽(yáng)性者焦慮和要求根除的原因。H.pylori致胃癌的程度有多大，現(xiàn)在并不明確。在非洲和哥倫比亞海岸地區(qū)，H.pylori感染率高但胃癌發(fā)生率卻很低；有的地方H.pylori現(xiàn)患率達(dá)到100%，而97%～99%的人從沒有發(fā)生過(guò)胃癌。我國(guó)李良平教授在一次會(huì)議上曾說(shuō)：他們檢測(cè)過(guò)100多例90歲以上老人，70%以上H.pylori為陽(yáng)性但沒有人發(fā)生胃癌。北大三院的資料分析，胃癌患者H.pylori陽(yáng)性率只有38.91%，即H.pylori陰性者照樣有不少人發(fā)生胃癌。所以至今無(wú)理想的H.pylori感染致胃癌動(dòng)物模型。雖有薈萃分析報(bào)道根除H.pylori胃癌發(fā)生率有下降，但作者本人都認(rèn)為此結(jié)果仍需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。2007年世界胃腸病學(xué)組織（WGO-OMGE）制定的發(fā)展中國(guó)家H.pylori感染臨床指南也提到，尚無(wú)研究證實(shí)H.pylori篩查并治療可降低胃癌的發(fā)病率。H.pylori的致癌性確實(shí)需要全局性的審視，其本身是一種消化道細(xì)菌，消化道微生物可以促進(jìn)消化道腫瘤形成，消化道微生物不僅僅只有H.pylori，非H.pylori對(duì)胃癌發(fā)生有沒有作用？哥倫比亞安第斯山區(qū)城市Túquerres胃癌發(fā)病率較海邊城市Tumaco高出25倍，兩個(gè)城市患者胃內(nèi)小生物群在個(gè)體間高度多變，而H.pylori不管是在陽(yáng)性率還是致癌菌株方面都無(wú)明顯差別。更有報(bào)道，在沒有共生菌的H.pylori感染INS-GAS小鼠體內(nèi)胃上皮內(nèi)瘤形成反而延遲。所以，文獻(xiàn)報(bào)道根除H.pylori胃癌發(fā)病率下降，有沒有同時(shí)殺滅其他微生物的功勞？這都提示我們，H.pylori在胃癌發(fā)生發(fā)展中的作用還在探索中。在這種尚不明確的現(xiàn)狀下，H.pylori致胃癌的程度有沒有被夸大？特別是在基層醫(yī)院和較大醫(yī)院的體檢中心。我國(guó)以前就有不推薦為預(yù)防胃癌去根除H.pylori的觀點(diǎn)，現(xiàn)在是不是還應(yīng)該堅(jiān)持并對(duì)H.pylori陽(yáng)性者解釋說(shuō)明，樹立一種正確的導(dǎo)向？

胃癌以外的疾病未必單純由H.pylori所致

除胃癌外，H.pylori所致病主要還是在胃內(nèi)，引起慢性活動(dòng)性胃炎、MALT淋巴瘤、消化性潰瘍、胃癌前病變以及京都共識(shí)所強(qiáng)調(diào)的H.pylori致消化不良。作為一種細(xì)菌，H.pylori可以引起胃局部組織學(xué)、生理學(xué)變化，但有一部分是非特異性的，其他細(xì)菌也可以引起，即非H.pylori微生物也能導(dǎo)致慢性胃炎。在小鼠胃內(nèi)，H.pylori在細(xì)菌構(gòu)成上小于5%時(shí)有明顯病變，占10%～30%反而無(wú)明顯病變。這提示我們胃內(nèi)其他微生物在上述疾病中可能也起作用。同樣的，根除H.pylori治愈效果，有沒有同時(shí)殺滅其他微生物的貢獻(xiàn)？H.pylori與胃內(nèi)其他微生物在致病作用中的關(guān)系現(xiàn)在并不清楚。

與H.pylori相關(guān)胃外疾病現(xiàn)在報(bào)道很多，涉及多個(gè)系統(tǒng)，但證據(jù)基本來(lái)自流行病學(xué)和臨床治療學(xué)方面，沒有確鑿的動(dòng)物模型，甚至消化性潰瘍也是如此。考慮到與H.pylori陽(yáng)性還呈負(fù)相關(guān)的哮喘早期、胃腸道感染、全身感染、Barrett食管以及H.pylori調(diào)節(jié)胃內(nèi)免疫和微生物群的可能正向功能，不加區(qū)分地全面根除H.pylori確實(shí)需慎重考慮。

H.pylori并不是想根除就一定能根除掉

H.pylori自發(fā)現(xiàn)30多年來(lái)，一直被當(dāng)作敵人加以殺滅，從一種抗生素、兩種藥物聯(lián)合、標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)以至現(xiàn)在含鉍劑的四聯(lián)用藥，療程也從1周延至10d或2周，換新方案之前舊方案的根除率都是逐漸降低。之前調(diào)查1990—1995年和1996—2002年H.pylori平均感染率分別為57.71%和58.32%，并沒有明顯下降。根除率下降的主要原因考慮H.pylori對(duì)抗生素產(chǎn)生了耐藥性，其實(shí)這也是一種生物適應(yīng)的必然。目前的四聯(lián)方案用一段時(shí)間會(huì)不會(huì)也出現(xiàn)這種結(jié)果？到時(shí)我們?cè)龠x用什么藥物、什么方案進(jìn)行根除？

成功根除H.pylori后還要面對(duì)復(fù)發(fā)和再感染的問(wèn)題，不同的國(guó)家復(fù)發(fā)率不一，從0.22%～19.10%不等，我國(guó)2002年調(diào)查5年復(fù)發(fā)率為8.70%。復(fù)發(fā)和再感染的原因考慮與少量寄居于牙斑、口腔黏膜、胃底或上皮細(xì)胞內(nèi)殘留的H.pylori有關(guān)，再感染則可能源于人與人之間的傳染。實(shí)際上再感染不只是人與人之間的傳染，飲用水、海水、牛羊乳汁均已檢測(cè)到H.pylori，綿羊原乳和胃組織中也都發(fā)現(xiàn)H.pyloriDNA，在奶牛糞便中檢出率為50%，甚至在土壤中檢出率也達(dá)38%。這說(shuō)明H.pylori廣泛存在于自然界中，人類的廣泛感染也間接證明這點(diǎn)。對(duì)于亙古存在的自然界中的一員，對(duì)人類并沒有造成災(zāi)難性的后果，有沒有必要孤注一擲剿殺？暫不論能否做到趕盡殺絕，假設(shè)做到了是否會(huì)帶來(lái)一些意料不到的后果，真像有些專家說(shuō)的會(huì)發(fā)生一種“無(wú)H.pylori疾病”？到時(shí)會(huì)不會(huì)有“H.pylori移植”療法？人類與成千上萬(wàn)的微生物共棲共生，和諧相處，大腸桿菌有時(shí)也致病，但人類并沒有對(duì)它“人人喊打”，為什么對(duì)H.pylori則不能容忍？世界萬(wàn)物相生相克，也許它也有自己的天敵維持平衡，人類沒有必要過(guò)于干涉。

對(duì)H.pylori太多未知會(huì)妨礙其疫苗的全民應(yīng)用

對(duì)于有害微生物來(lái)說(shuō)，接種疫苗是最可取的預(yù)防策略：不僅簡(jiǎn)便有效、成本低，更可在人群中大規(guī)模應(yīng)用，還可以避免藥物療法的缺點(diǎn)。世界范圍內(nèi)H.pylori疫苗一直在研究，我國(guó)鄒全明教授研究團(tuán)隊(duì)成功研發(fā)了具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、世界首個(gè)、也是目前惟一獲批的H.pylori疫苗，這是一件可喜可賀的事情。該團(tuán)隊(duì)已完成隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，對(duì)無(wú)H.pylori感染的兒童而言安全有效，疫苗效能為71.8%，可以有效降低H.pylori感染發(fā)生率。該疫苗從研制到Ⅲ期臨床試驗(yàn)歷時(shí)15年，現(xiàn)在還在繼續(xù)觀察對(duì)H.pylori相關(guān)疾病的長(zhǎng)期保護(hù)效果。對(duì)一定范圍的人群——尤其是特定范圍如H.pylori高感染區(qū)并胃癌高發(fā)區(qū)，該疫苗被期待應(yīng)用，但如果大范圍特別是全民應(yīng)用，由于上面所述諸多問(wèn)題是否需要慎重考慮？

對(duì)H.pylori健康管理尤其在危害宣教方面需要改善

目前所認(rèn)為的H.pylori感染所致胃炎、消化不良等多為慢性病，許多醫(yī)院把H.pylori列為體檢內(nèi)容，體檢中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行健康管理。健康管理沒有錯(cuò)，作為一種前瞻性衛(wèi)生服務(wù)模式，其越來(lái)越得到大家的肯定。但目前對(duì)H.pylori的管理內(nèi)容多為宣教和藥物根除，前者夸大了其危害，特別是致癌性，引起群體性的廣泛焦慮，要求根除是隨之而來(lái)的事。在多屆全國(guó)健康管理學(xué)術(shù)會(huì)議上不少學(xué)者談到H.pylori的健康管理，基本上集中于如何更有效地根除，很少涉及到根除適應(yīng)證的選擇和實(shí)事求是的宣教。實(shí)際上這不全是健康管理工作者的責(zé)任，我國(guó)消化領(lǐng)域的不少專家也多持這個(gè)意見，即使對(duì)現(xiàn)狀有疑慮也是如何去有效根除的疑慮，而不是對(duì)根除范圍大小的疑慮。面對(duì)社區(qū)和體檢部門的H.pylori陽(yáng)性者現(xiàn)已是一個(gè)龐大的群體，隨著醫(yī)改的進(jìn)行，這個(gè)群體只會(huì)越來(lái)越大，對(duì)H.pylori宣教導(dǎo)向其實(shí)是一個(gè)很重要的問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)

除了結(jié)核桿菌，還沒有另外一種細(xì)菌像H.pylori這樣受到如此廣泛深入的關(guān)注，研究文獻(xiàn)汗牛充棟，現(xiàn)在仍有新觀點(diǎn)不斷出現(xiàn)，甚至有的彼此矛盾。對(duì)其真實(shí)“面目”尤其是作用尚不完全清楚的情況下，根除還是“有所保留”更穩(wěn)妥一些，畢竟數(shù)萬(wàn)年來(lái)，并沒有證據(jù)證明H.pylori給人類帶來(lái)災(zāi)難性的后果，相反，它對(duì)人本身有沒有好處還沒有研究清楚。2015年8月北京第十屆全國(guó)幽門螺桿菌臨床論壇學(xué)術(shù)會(huì)議上，H.pylori發(fā)現(xiàn)者M(jìn)arshall本人也認(rèn)為不是所有的H.pylori陽(yáng)性者都要給予治療。所以H.pylori感染者全民根除治療，再等一等又何妨？

最后需要重復(fù)強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，本文并不是對(duì)根除某些H.pylori有異議，而是對(duì)不加區(qū)別根除所有H.pylori陽(yáng)性者有異議，對(duì)根除H.pylori行為“一哄而上”全民根除有異議。