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關(guān)于尖銳濕疣,這里有最科學(xué)的治療方案

摘要:生殖器HPV感染在皮膚科較為常見,可稱為尖銳濕疣、生殖器疣或肛門生殖器疣。尖銳濕疣通常無癥狀,偶有疼痛或瘙癢。90%的尖銳濕疣是由于非致癌HPV6型或11型引起。

生殖器HPV感染在皮膚科較為常見,可稱為尖銳濕疣、生殖器疣或肛門生殖器疣。尖銳濕疣通常無癥狀,偶有疼痛或瘙癢。90%的尖銳濕疣是由于非致癌HPV6型或11型引起。目前尖銳濕疣的治療手段較多,本文主要根據(jù)UpToDate內(nèi)容對尖銳濕疣的各種治療做一介紹。

治療選擇

主要分為患者藥物治療及物理治療。

一線藥物治療:咪喹莫特、鬼臼毒素和茶多酚。

一線物理治療:冷凍治療、三氯醋酸和外科治療(切除、電切除術(shù)或激光)。

由于安全性及有效性的證據(jù)不充分,其他干預(yù)措施較少使用或用于難治性尖銳濕疣。

上述治療措施的作用機(jī)制包括抗增殖作用(鬼臼毒素)、免疫調(diào)節(jié)作用(咪喹莫特和茶多酚)以及剝脫/損毀作用(冷凍治療、三氯醋酸、切除、電切除術(shù)和激光)。

尖銳濕疣的一線治療應(yīng)該個體化,影響因素包括疣的數(shù)量、大小和位置,也包括患者偏好、治療成本、副作用、臨床醫(yī)師技能水平以及治療的可及性。

一線藥物治療

1.咪喹莫特

咪喹莫特是一種免疫調(diào)劑劑,可增強(qiáng)對疣的免疫反應(yīng)。尖銳濕疣可選擇3.75%或5%的乳膏制劑。

療效:隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示5%咪喹莫特乳膏治療尖銳濕疣的清除率達(dá)35%~75%,復(fù)發(fā)率為6%~26%,3.75%咪喹莫特乳膏完全清除率可達(dá)17%~20%。針對隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價顯示,咪喹莫特乳膏較安慰劑更能獲得完全或部分清除。

雖然5%制劑療效看似優(yōu)于3.75%,但兩者應(yīng)用方式不同,且尚無研究直接比較兩者的差異。

2.鬼臼毒素

鬼臼毒素是一種抗有絲分裂的藥物,可以從小檗科植物(如檜屬和茯苓屬)進(jìn)行純化或經(jīng)化學(xué)合成獲得。鬼臼毒素在美國有0.5%溶液或凝膠制劑,在其他地方可有0.15%乳膏制劑。我國目前有鬼臼毒素溶液、酊劑和軟膏制劑。

副作用:0.5%鬼臼毒素溶液或凝膠主要為輕中度局部副作用,治療期間未見加重。嚴(yán)重副作用最常發(fā)生于治療的前兩周。常見的副作用有局部疼痛、糜爛、灼熱或瘙癢,最常見的全身不良反應(yīng)是頭痛。

3.茶多酚

茶多酚軟膏來自Camelliasinensis(山茶花的一種)綠茶葉的水提取物的部分純化,含有兒茶素和其他綠茶組分。茶多酚軟膏濃度有10%和15%濃度。國內(nèi)目前沒有上市產(chǎn)品,但已有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。

茶多酚對尖銳濕疣的作用機(jī)制不甚明確。研究顯示茶多酚可上調(diào)凋亡相關(guān)基因,并下調(diào)HPV感染相關(guān)的促炎癥反應(yīng)的基因。

療效:已有隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)茶多酚對尖銳濕疣的療效。一項(xiàng)研究顯示,15%茶多酚軟膏、10%茶多酚軟膏和安慰劑每日3次,最多連續(xù)治療16周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)疣體完全清除率分別達(dá)55%、54%和35%。對完全清除的患者隨訪12周,尖銳濕疣復(fù)發(fā)率分別為7%、7%和6%。

一線物理治療

一線物理治療包括冷凍治療、三氯醋酸、切除、電切除術(shù)和激光治療。

1.冷凍治療

冷凍治療使用液氮通過冰晶形成引起細(xì)胞膜破裂和細(xì)胞死亡,導(dǎo)致組織損傷。此方法可用于單發(fā)或多發(fā)尖銳濕疣。隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道的治愈率達(dá)44%~75%。

液氮通常通過噴槍或棉簽進(jìn)行操作。治療區(qū)包含少量正常皮膚(例如1毫米)。通常每2周治療1次,最常治療6~10周。如果6~10周內(nèi)未清除疣體,則應(yīng)選擇其他治療。

冷凍治療時可出現(xiàn)局部燒灼和疼痛。治療后副作用包括水皰、色素沉著和瘢痕形成。治療后亦可出現(xiàn)感覺過敏和感覺減退,不過幾乎均為暫時性表現(xiàn)。

2.電切除術(shù)

電切除術(shù)(電灼治療)可損毀尖銳濕疣。需要控制電灼深度以減少瘢痕形成。隨機(jī)遂找實(shí)驗(yàn)證實(shí)此方法清除率與手術(shù)切除相當(dāng),高達(dá)94%~100%,不過治療后亦可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。雖然電灼治療清除率高于冷凍治療,但更易導(dǎo)致永久性色素異常和瘢痕形成。

治療肛門尖銳濕疣時應(yīng)慎重,因?yàn)殡娗谐g(shù)或手術(shù)切除可能損傷肛門括約肌,引起肛門失禁、排便疼痛或肛瘺。

3.三氯乙酸(TCA)

TCA價格便宜,可通過蛋白質(zhì)化學(xué)凝固破壞疣體。由于穿透皮膚的能力有限,TCA最適合治療小體積尖銳濕疣。隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)其治療清除率達(dá)56%~81%。

80%~90%TCA可以直接使用棉簽尖端涂抹在疣體上,治療部位可結(jié)白霜。TCA較理想的使用頻率為每周1次治療3~4周或每2周1次治療8~10周。

TCA不足之處是需要多次治療,且在用藥后會持續(xù)數(shù)分鐘的燒灼感。需要謹(jǐn)慎使用TCA因其可引起鄰近組織損傷。

4.手術(shù)切除

手術(shù)切除最適合治療大體積(如>1cm)、外生性尖銳濕疣。使用剪刀或刮術(shù)可去除大部分疣體,通常切除到真皮上層就足夠了。

手術(shù)切除不足之處是需要局部麻醉、切除部位有瘢痕形成。手術(shù)切除部位可能會持續(xù)疼痛1~4周。雖然隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)其治愈率達(dá)89%~100%,但復(fù)發(fā)率可高達(dá)1/3。

5.激光治療

二氧化碳(CO2)激光是破壞尖銳濕疣的主要激光器。治療時會疼痛,有必要行局部或全身麻醉。CO2激光治療的清除率和復(fù)發(fā)率差別很大。不同研究證實(shí)其清除率達(dá)23%~84%不等,甚至有研究顯示其復(fù)發(fā)率高達(dá)77%。激光治療并發(fā)癥包括持續(xù)疼痛、肛裂和瘢痕形成。

其他激光器較少用于治療生殖器疣,例如Nd:YAG激光、脈沖染料激光和銩激光的使用證據(jù)有限。

5-氨基酮戊酸介導(dǎo)的光動力療法治療尖銳濕疣效果較好,其治療機(jī)制是基于光敏反應(yīng)和光誘發(fā)的光毒性作用。有研究顯示1~4次光動力治療后疣體完全清除率達(dá)98.2%,復(fù)發(fā)率為3.6%。

預(yù)后與隨訪

治療數(shù)月或數(shù)年后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。引起治療后復(fù)發(fā)的因素包括持續(xù)亞臨床感染、重復(fù)感染和免疫抑制。

治療開始后的隨訪時間取決于治療方式。對于自行治療的患者,應(yīng)在治療結(jié)束后復(fù)查。對于臨床醫(yī)生進(jìn)行破壞性治療的患者,通常在2周后復(fù)查。

如果治療后出現(xiàn)新發(fā)疣體,患者應(yīng)及時就診。

預(yù)防

性行為是感染HPV和發(fā)生尖銳濕疣的主要危險因素。尖銳濕疣理想預(yù)防措施是性行為之前接種疫苗。此外,限制終生的性伴數(shù)目及推遲初次性行為的年齡可降低HPV感染風(fēng)險。

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