在我國(guó)，母嬰傳播是乙型肝炎最主要的傳播途徑，約30%～50%HBV感染者來(lái)自母嬰傳播。

　　乙型肝炎病毒（HBV）的主要傳播途徑為：經(jīng)血和血制品傳播、母嬰傳播、經(jīng)破損皮膚和黏膜傳播及性接觸傳播。

　　在我國(guó)，母嬰傳播是乙型肝炎最主要的傳播途徑，約30%～50%HBV感染者來(lái)自母嬰傳播。因此，對(duì)HBV感染女性進(jìn)行科學(xué)的生育管理對(duì)降低我國(guó)HBV感染率意義重大。

　　一、乙型肝炎病毒感染女性生育時(shí)機(jī)的選擇

　　對(duì)于年輕的慢性乙型肝炎患者，如果有抗病毒治療適應(yīng)證，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下首選干擾素α治療，也可選用核苷（酸）類似物，用藥期間采取可靠避孕措施，治療結(jié)束后6個(gè)月復(fù)查未發(fā)生病毒反彈可妊娠。

　　若未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)情況換用替諾福韋酯（TDF）、拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）口服，換藥6個(gè)月后，在肝功正常情況下可妊娠。

　　對(duì)于年齡較大有迫切生育要求且有治療指征者，如既往未行抗病毒治療，建議選用固定療程的干擾素α治療結(jié)束后6個(gè)月妊娠，或選用TDF、LAM、LdT抗病毒治療，肝功能正常后可在服藥期間妊娠。

　　如既往使用恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）等藥物初治者，可在妊娠前換用TDF、LAM或LdT治療6個(gè)月后妊娠，如有LAM、LdT耐藥史者，建議直接換用TDF后妊娠。以上均需向患者充分告知基礎(chǔ)出生缺陷率及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。

　　代償期肝硬化患者有強(qiáng)烈生育要求或已經(jīng)妊娠者，建議轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)院進(jìn)行血常規(guī)、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBVDNA、肝功能、凝血功能、胃鏡、B超、甲胎蛋白、肝活檢、肝纖維化指標(biāo)等全面檢查，并建議先選用LAM、LdT或TDF進(jìn)行抗病毒治療。原則上不建議失代償期肝硬化者妊娠。

　　我國(guó)育齡女性中約8%為慢性HBV感染者，其中1/3已經(jīng)進(jìn)入HBV免疫清除期，成為慢性乙型肝炎患者。因此，對(duì)正在接受治療和需治療的HBV感染女性的用藥選擇和藥物對(duì)母親及胎兒的安全性也值得關(guān)注。

　　若應(yīng)用的是LAM或妊娠B級(jí)藥物（LdT或TDF），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書(shū)的情況下，可繼續(xù)妊娠。若應(yīng)用ADV、ETV等妊娠C級(jí)藥物時(shí)應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下?lián)Q用LAM或其他妊娠B級(jí)藥物（LdT或TDF）。若在干擾素α治療過(guò)程中意外懷孕，建議終止妊娠。

　　二、孕期管理

　　1.定期產(chǎn)檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

　　HBV感染女性孕期除常規(guī)產(chǎn)前檢查外，首次產(chǎn)前檢查還應(yīng)包括HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBVDNA、肝臟B超等檢查，以全面評(píng)估妊娠及母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

　　每月監(jiān)測(cè)肝功能，以早期發(fā)現(xiàn)妊娠期肝病活動(dòng)。服用抗病毒藥物期間每4～8周及臨產(chǎn)前復(fù)查HBVDNA以觀察療效、防止耐藥發(fā)生。

　　2.HBV感染的宮內(nèi)傳播阻斷

　　目前的數(shù)據(jù)提示HBV宮內(nèi)傳播的比率約5%，妊娠患者血清HBVDNA數(shù)量是宮內(nèi)感染發(fā)生與否的關(guān)鍵因素。對(duì)HBVDNA＜106拷貝/ml的妊娠婦女可不予干預(yù)。

　　對(duì)HBVDNA≥106拷貝/ml的妊娠婦女可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書(shū)的情況下，從妊娠28周開(kāi)始口服LAM、TDF或LdT抗病毒治療以降低HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)；妊娠結(jié)束后如患者仍無(wú)活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)，可于分娩后6個(gè)月時(shí)停藥。

　　3.HBV感染女性孕期行羊水穿刺問(wèn)題

　　為進(jìn)行唐氏綜合癥篩查行羊水穿刺能否增加HBV宮內(nèi)傳播，目前仍存爭(zhēng)議。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg陽(yáng)性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮短分娩時(shí)間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率。

　　但也有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺檢查并未增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。建議HBV感染孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎行羊膜腔穿刺。HBVDNA低復(fù)制或檢測(cè)不出，在知情同意后可考慮行羊膜腔穿刺；HBVDNA高復(fù)制者除非特殊原因，一般不建議行羊膜腔穿刺。

　　4.妊娠期肝病的處理

　　HBV感染孕婦在妊娠期間出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)除外其他原因所致肝病，及時(shí)進(jìn)行治療，以免病情加重。對(duì)于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對(duì)癥治療，待分娩后再考慮抗病毒治療。

　　對(duì)肝臟病變較重（ALT≥2×ULN）的妊娠期患者，在與患者充分協(xié)商并知情同意后，可考慮應(yīng)用LAM、LdT、TDF進(jìn)行抗病毒治療。

　　三、產(chǎn)時(shí)管理

　　分娩方式對(duì)HBV母嬰傳播的影響一直存有爭(zhēng)議。雖然剖宮產(chǎn)分娩可能會(huì)減少胎嬰兒接觸HBV的機(jī)會(huì)，但與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩方式并不能降低HBV阻斷失敗率或?qū)m內(nèi)感染率。

　　因此，對(duì)于肝功能正常、無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，建議根據(jù)產(chǎn)科情況決定分娩方式。對(duì)于肝功能輕中度異常、無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，若經(jīng)過(guò)保肝治療肝功能正常且無(wú)產(chǎn)科禁忌證者可經(jīng)陰道試產(chǎn)。

　　若肝功能持續(xù)異常，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及Child-Pugh分級(jí)，適時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。代償期及失代償期肝硬化患者，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及Child-Pugh分級(jí)，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，建議孕33～35周結(jié)束分娩。過(guò)期妊娠可增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免過(guò)期妊娠，以減少宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

　　以往認(rèn)為，HBV感染孕婦在孕晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）可預(yù)防胎兒的宮內(nèi)感染。但大猩猩實(shí)驗(yàn)和HBV感染孕婦的臨床流行病學(xué)研究提示，孕晚期每4周注射200～400IUHBIG不可能降低HBV病毒量，也不會(huì)減少母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

　　因此，現(xiàn)在認(rèn)為HBV感染孕婦沒(méi)有必要在孕晚期使用HBIG。

　　四、新生兒管理

　　對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的足月兒，應(yīng)在出生后盡早注射HBIG200IU，同時(shí)在不同部位接種重組酵母乙肝疫苗10μg，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。

　　目前對(duì)早產(chǎn)兒接種乙肝疫苗的時(shí)機(jī)和方法尚存爭(zhēng)議，由于早產(chǎn)兒免疫功能尚未健全，對(duì)疫苗應(yīng)答率較低，且疫苗中的汞對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)可能存在毒性作用，因此建議延遲乙肝疫苗的接種時(shí)間。

　　美國(guó)兒科學(xué)會(huì)傳染病委員會(huì)建議，對(duì)于體重2000g以下的早產(chǎn)兒暫不予乙肝疫苗接種，但要注射HBIG100～200IU；待體重達(dá)到2000g以上或出生后1～2個(gè)月再酌情進(jìn)行乙肝疫苗接種。

　　五、產(chǎn)后管理

　　1.母乳喂養(yǎng)

　　《慢性乙型肝炎防治指南》建議：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。但如有以下情況應(yīng)謹(jǐn)慎哺乳：

　　①母親HBeAg陽(yáng)性，且HBVDNA≥106拷貝/ml，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如患者選擇母乳喂養(yǎng)建議定期監(jiān)測(cè)抗-HBs水平；

　?、谀赣H正在服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的治療藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)；

　?、廴绻赣H乳頭皸裂、滲血，母親肝功能異常，或新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷，應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。

　　2.新生兒的隨訪

　　HBV感染潛伏期較長(zhǎng)，新生兒出生時(shí)外周血中HBsAg和HBeAg為陰性，也不能排除母嬰傳播；因HBsAg、HBeAg以及相關(guān)抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，新生兒出生時(shí)外周血中HBsAg和HBeAg為陽(yáng)性也不能判為母嬰傳播。

　　因此，推薦隨訪時(shí)間為接種第3針疫苗后1個(gè)月（7月齡）至12月齡；如未按時(shí)隨訪，12月齡后仍需隨訪。