治療乙肝抗病毒的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題！

2017-12-02 來(lái)源：中國(guó)肝健康保障工程標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：慢性乙肝疾病進(jìn)展與乙肝病毒復(fù)制有明顯相關(guān)性。乙肝病毒DNA(HBVDNA)載量與肝硬化、肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生呈正相關(guān)。

　　目前乙肝抗病毒治療已達(dá)成共識(shí)。什么樣的患者需要治療？選擇哪種藥物治療？什么時(shí)候停止治療？是每一個(gè)醫(yī)生和患者最關(guān)心的問(wèn)題，也是國(guó)內(nèi)外慢性乙肝防治指南的熱點(diǎn)話題。

　　慢性乙肝疾病進(jìn)展與乙肝病毒復(fù)制有明顯相關(guān)性。乙肝病毒DNA(HBVDNA)載量與肝硬化、肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生呈正相關(guān)。另有研究證實(shí)，e抗原陽(yáng)性是原發(fā)性肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此有效抑制乙肝病毒復(fù)制，將HBVDNA持續(xù)抑制在檢測(cè)不到(實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法，相當(dāng)于50～90拷貝/ml)，實(shí)現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換，將可能延緩疾病進(jìn)展，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生，延長(zhǎng)病人生命，改善生存質(zhì)量。

　　哪些患者需要治療？

　　國(guó)際上多個(gè)指南的觀點(diǎn)是一致的，明確診斷的慢性乙型肝炎，是抗病毒治療的目標(biāo)人群；那些處于免疫耐受期的患者、無(wú)活動(dòng)攜帶狀態(tài)患者暫時(shí)不需要治療，但要定期隨訪。對(duì)于年齡＞40歲仍處于免疫耐受狀態(tài)的患者，HBV-DNA及ALT波動(dòng)的患者，以及有HCC家族史的患者，建議做肝組織病理學(xué)檢查。根據(jù)肝臟炎癥和纖維化程度決定是否治療，如果肝活檢提示中/重度炎癥和/或纖維化，則需要治療；對(duì)于急性肝衰竭、失代償性肝硬化、慢性肝炎急性惡化、代償性肝硬化HBVDNA活動(dòng)復(fù)制的患者，要立即治療。

　　在評(píng)估慢性HBV感染者是否需要治療時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題，ALT水平雖然很重要，但不足以判斷哪些患者是治療對(duì)象，低水平的ALT也可有進(jìn)展性肝病，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析。目前和肝臟疾病進(jìn)展相關(guān)的HBVDNA的閾值還不清楚，低水平HBVDNA也有發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)，慢性HBV感染者的ALT水平應(yīng)與血清HBVDNA水平和年齡進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)治療的利益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)難以確定是否開(kāi)始抗病毒治療的患者，應(yīng)做肝組織活檢。

　　選擇哪種藥物治療？

　　目前我國(guó)上市的抗HBV藥物包括兩大類(lèi)，即干擾素類(lèi)藥物和核苷(酸)類(lèi)藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定)。干擾素作用較廣泛，除了抗病毒還有免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化等作用，e抗原的血清轉(zhuǎn)換率高于核苷(酸)類(lèi)藥物，適合于年輕的、肝功能處于代償期、高ALT、中低水平HBVDNA并希望接受短期療程治療的患者，但其耐受性差，副作用多，要在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下治療，定期監(jiān)測(cè)。療程一般為48周。

　　核苷(酸)類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制病毒DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶起作用，HBVDNA的抑制作用強(qiáng)于干擾素，但e抗原血清轉(zhuǎn)換率相對(duì)較低。4種核苷(酸)類(lèi)藥物特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況由專(zhuān)科醫(yī)生合理選擇。

　　阿德福韋酯耐藥發(fā)生率低，同其他核苷類(lèi)藥物無(wú)交叉耐藥，與其他核苷類(lèi)藥物聯(lián)合治療是目前耐藥病人的一種選擇?？共《咀饔萌鹾湍I毒性是其主要缺點(diǎn)，在歐美替諾夫韋已逐步替代了阿德福韋酯。恩替卡韋抑制HBVDNA作用強(qiáng)而迅速，而且耐藥率在四種核苷(酸)類(lèi)藥物中最低，比較適用于病毒載量高急需快速抑制的核苷初治病人，拉米夫定耐藥后選擇恩替卡韋，不僅劑量要加倍，還容易發(fā)生耐藥，因此不是拉米夫定或替比夫定耐藥的理想選擇。

　　替比夫定抑制病毒效能優(yōu)于拉米夫定，耐藥率低于拉米夫定，但高于恩替卡韋和阿德福韋酯，與拉米夫定有交叉耐藥(YMDD)，治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)肌酸激酶(CK)，不建議與干擾素聯(lián)合應(yīng)用。

　　什么時(shí)候停止治療？

　　核苷(酸)類(lèi)似物治療在獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，應(yīng)再延長(zhǎng)治療6~12個(gè)月鞏固療效，方可以考慮停藥，對(duì)于HBeAg(-)患者、沒(méi)有獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg(+)患者、肝硬化患者(包括已出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換的肝硬化患者)應(yīng)接受長(zhǎng)期治療。有關(guān)聯(lián)合治療，AASLD慢乙肝指南中建議：核苷(酸)類(lèi)藥物聯(lián)合治療可用于耐藥患者和失代償性肝病患者。

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