乙肝引起的肝硬化應該怎么用藥？抗病毒藥物你用對了嗎？

2017-11-09 來源：濟南肝病醫(yī)院標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是維護或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生，減少或延緩肝移植的需求。

　　總體治療目標是通過長期最大限度地抑制HBV，阻止疾病進展，延緩和減少失代償期肝硬化、肝癌（HCC）或死亡等終點事件的發(fā)生，提高生活質量，延長生存時間。

　　代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是阻止或廷緩肝功能失代償和HCC的發(fā)生；

　　失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是維護或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生，減少或延緩肝移植的需求。

　　治療指征

　　肝硬化患者因具有進展至終末期肝病或肝細胞癌的風險，建議早期即開始抗病毒治療，尤其是失代償期肝硬化。

　　1．代償期肝硬化：決定是否開始治療的唯一因素是HBVDNA水平，與ALT水平無關。中國慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)對HBeAg狀況進行了區(qū)分，HBeAg陽性者和陰性者的治療指征分別為HBVDNA≥104拷貝／ml和≥103拷貝／ml，事實上對HBeAg陰性者降低了抗病毒治療的閾值

　　2．失代償期肝硬化：失代償期肝硬化患者只要HBVDNA可檢出，應盡早開始抗病毒治療。中國指南提出對此類患者的抗病毒治療建議在知情同意的基礎上。HBVDNA檢測不出時，建議用國際公認的高靈敏方法復查以確認是否存在HBV復制。失代償期患者當肝臟功能嚴重受損時才開始抗病毒治療，可能已無法顯著降低死亡風險，應考慮肝移植。

　　抗病毒治療藥物及選擇

　　目前的抗病毒藥物包括干擾素α(IFNa)和核苷(酸)類似物兩類。HBV相關肝硬化患者抗病毒治療藥物的選擇，應綜合考慮可能的獲益、安全風險、耐藥風險和經濟狀況等。

　　1．IFNα干擾素。早年研究提示，IFNα治療可改善代償期肝硬化患者的組織學，肝功能失代償的發(fā)生率<1％。

　　而對Child-PughB級或C級的失代償期患者，IFNα治療并未見受益，且有引起肝功能惡化、增加細菌感染的風險。因此，對失代償期肝硬化患者，IFNα是禁忌證。

　　2．核苷(酸)類似物：核昔(酸)類似物包括拉米夫定(1amivudine，LAM)、阿德福韋酯(adefovir，ADV)、恩替卡韋(entecavir，ETv)、替比夫定(telbivudine，LdT)和替諾福韋酯(tenofovir，TDF)。多項隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，已證實有效的抗HBV治療能夠延緩進展期肝纖維化和代償期肝硬化患者的疾病進展，并可減少HCC的發(fā)生

　　安全性監(jiān)測

　　抗病毒治療過程中需高度關注抗病毒藥物的安全性。定期監(jiān)測抗病毒藥物治療的不良反應，評估獲益／風險，對保障患者在整體治療中的利益最大化具有重要意義。

　　LAM的安全性總體較好，但耐藥發(fā)生率相對較高，曾有報道出現橫紋肌溶解。

　　ADV的腎臟毒性需要關注，代償期患者連續(xù)應用4～5年后

　　腎臟毒性的發(fā)生率為3％，等待肝移植和移植后患者的發(fā)生率更高，每3個月監(jiān)測血清肌酐和血磷水平是必要的。

　　ETV總體耐受性良好且耐藥發(fā)生率較低。有報道ETV治療基線MELD評分≥22的HBV相關肝硬化患者中出現乳酸酸中毒，其風險與疾病嚴重性(高MELD評分)相關。因此，在高MELD評分肝硬化患者的抗病毒治療過程中，發(fā)生乳酸酸中毒的風險可能增高，應密切監(jiān)測。

　　LdT引起肌病(包括橫紋肌溶解)、中樞及外周神經系統的安全問題和相對較高的耐藥發(fā)生率，是臨床應用的顧慮。

　　TDF最常見的不良反應主要是胃腸道反應，也有報道引起低磷血癥及骨代謝異常。

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