目前，應(yīng)用新型口服直接抗病毒藥物（DAA）方案治療慢性HCV感染患者可獲得高達(dá)94%~100%的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率。一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究、34563例慢性HCV感染患者（包括肝硬化或合并HIV感染者）的薈萃分析結(jié)果表明，獲得SVR的患者生存率有顯著提高。然而，對(duì)于獲得SVR的慢性丙型肝炎患者，尤其是治療前已有肝硬化的患者，該如何進(jìn)行隨訪和管理？法國(guó)巴黎Saint-Antoine醫(yī)院LawrenceSerfaty教授在第9屆巴黎肝炎會(huì)議（ParisHepatitisConference，PHC）上針對(duì)該問題進(jìn)行了精彩報(bào)告。

　　DAA治療患者獲得SVR的持久性

　　一項(xiàng)研究納入779例1~6基因型HCV感染患者，應(yīng)用包含索非布韋（SOF）的方案治療，治療結(jié)束后4周、12周和24周時(shí)SVR（即SVR4、SVR12和SVR24）率保持一致，SVR4率與SVR12率均為98.0%，獲得SVR12者的SVR24高達(dá)99.7%。因此，臨床上多應(yīng)用SVR12率以確定HCV感染患者的“治愈”率。然而，一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)9年的研究表明，部分獲得SVR的患者在肝臟、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中仍然可能持續(xù)存在小量HCVRNA。

　　一項(xiàng)薈萃分析對(duì)34563例獲得SVR的患者再感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。研究者對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群平均隨訪4.1年，對(duì)靜脈注射吸毒/同獄犯人平均隨訪5年，對(duì)合并HIV感染患者平均隨訪3.1年，上述3類人群HCV再感染的風(fēng)險(xiǎn)分別為0.9%、8.2%和23.6%。EASL指南相關(guān)推薦意見為：慢性HCV感染患者獲得SVR后，對(duì)于繼續(xù)存在危險(xiǎn)行為的靜脈注射毒品或男男性行為者，應(yīng)該通過每年評(píng)估HCVRNA，對(duì)HCV再感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　獲得SVR患者的肝臟相關(guān)發(fā)病率和死亡率降低

　　慢性HCV感染患者獲得SVR后，需要肝移植或發(fā)生肝細(xì)胞肝癌（HCC）的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。一項(xiàng)薈萃分析表明，無肝硬化患者平均隨訪4.2年時(shí)，獲得SVR者與未獲得SVR者的肝移植率分別為0vs.2.2%；肝硬化患者平均隨訪7.7年時(shí)，獲得SVR者與未獲得SVR者的肝移植率分別為0.2%vs.7.3%，合并HIV感染者平均隨訪至4.9年時(shí)，獲得SVR者與未獲得SVR者的肝移植率分別為0.6%和2.7%。無肝硬化患者平均隨訪6.1年時(shí)，獲得SVR者與未獲得SVR者的HCC發(fā)生率分別為2.9%vs.9.3%；肝硬化患者平均隨訪至6.6年時(shí)，獲得SVR者與未獲得SVR者的HCC發(fā)生率分別為5.3%vs.13.9%，合并HIV感染者隨訪至4.7年時(shí)，獲得SVR者與未獲得SVR者的HCC發(fā)生率分別為0.9%vs.10%。

　　另一項(xiàng)研究對(duì)1996~2007年期間治療的1215例慢性HCV感染患者隨訪5.3年發(fā)現(xiàn)，未獲得SVR者和獲得SVR者校正的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率（肝臟相關(guān)的住院率）分別為53.2%vs.10.5%，其中，獲得SVR的無肝硬化患者校正的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率僅為5.9%。此外，對(duì)慢性HCV感染患者獲得SVR后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的一項(xiàng)研究表明，無肝硬化和肝硬化患者5年累積HCC發(fā)生率分別為3.2%vs.22.6%。

　　獲得SVR患者的肝纖維化長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸改善

　　應(yīng)用肝活檢及無創(chuàng)性Fibrotest對(duì)獲得SVR患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果一致表明，獲得SVR的患者肝纖維化有長(zhǎng)期的轉(zhuǎn)歸改善。

　　一項(xiàng)研究對(duì)183例慢性HCV感染獲得SVR的患者進(jìn)行隨訪，中位數(shù)3.7年后再次進(jìn)行肝活檢，肝纖維化消退的平均速率為0.28±0.03單位/年。另一項(xiàng)研究中，對(duì)97例獲得SVR的患者于5.7年時(shí)再次進(jìn)行肝活檢，肝纖維化改善和穩(wěn)定的患者比例分別為45%和49%；應(yīng)用無創(chuàng)性Fibrotest進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)獲得SVR的患者隨訪10年，患者肝纖維化可發(fā)生緩慢的消退。

　　合并癥可影響獲得SVR患者的肝病轉(zhuǎn)歸

　　有研究表明，超重是慢性HCV感染患者獲得SVR后進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素，BMI>25kg/m2與肝硬化獨(dú)立相關(guān)（RR=1.125）。數(shù)項(xiàng)研究表明，患者獲得SVR后發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)因素還包括年齡、飲酒、糖尿病、纖維化分期、甲胎蛋白（AFP）水平、合并代謝綜合征等。對(duì)于無肝硬化患者，獲得SVR的發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、2型糖尿病和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）與血小板（PLT）比值指數(shù)（APRI），其中GGT水平較高的患者與GGT水平較低者相比，發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（HR=4.47，P=0.001）。根據(jù)年齡、飲酒、GGT、血小板計(jì)數(shù)和SVR等獨(dú)立預(yù)測(cè)因素計(jì)算的積分，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性HCV感染患者HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究表明，慢性HCV感染患者獲得SVR后，肝纖維化仍然進(jìn)展者的累積HCC發(fā)生率顯著高于纖維化消退或穩(wěn)定者。

　　應(yīng)用無創(chuàng)性指標(biāo)對(duì)獲得SVR患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)具有一定價(jià)值

　　研究表明，應(yīng)用無創(chuàng)性Fibrotest積分（基于α2-巨球蛋白、α2-球蛋白、γ-球蛋白、載脂蛋白A1、GGT和總膽紅素等指標(biāo)），對(duì)慢性HCV感染患者治療后的肝纖維化進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，與肝活檢的結(jié)果非常一致。另一項(xiàng)研究表明，APRI、FIB-4指數(shù)（基于年齡、AST、ALT和PLT計(jì)數(shù)）和Forns指數(shù)（基于年齡、PLT計(jì)數(shù)、GGT和膽固醇）均可用于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)獲得SVR患者的纖維化。這些無創(chuàng)性指標(biāo)用于區(qū)分中、重度纖維化與輕微纖維化的受試者工作特征曲線下面積（ROC）>0.8，準(zhǔn)確度>70%。另一項(xiàng)研究對(duì)33例HCV肝硬化患者獲得SVR后61個(gè)月時(shí)進(jìn)行瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)，以肝硬度值為12kPa作為診斷F4期肝纖維化的界值，靈敏度和特異度分別為61%和95%。

　　總之，慢性HCV感染患者獲得SVR后，發(fā)生肝纖維化消退的情況各不相同，即使患者無肝硬化，仍然存在肝臟相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，諸如糖尿病、肥胖或飲酒等合并癥對(duì)于SVR患者的肝病轉(zhuǎn)歸具有重要影響。因此，對(duì)于慢性HCV感染患者獲得SVR后的隨訪必不可少。對(duì)于獲得SVR患者的肝纖維化轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估可應(yīng)用無創(chuàng)性檢測(cè)，對(duì)于已發(fā)生廣泛纖維化或肝硬化的SVR患者，推薦進(jìn)行HCC的監(jiān)測(cè)。