PHC期間，與會專家對非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、膽汁淤積性肝病、肝硬化、肝細(xì)胞肝癌（HCC）進(jìn)行了討論，部分觀點如下。

　　一、非酒精性脂肪性肝炎

　　（一）流行病學(xué)

　　瑞士StefanoBellentani教授在NASH專題中指出：全球一般人群中，成人非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和NASH的平均流行率分別為25%和2%～3%，兒童NAFLD和NASH的平均流行率分別為12%～20%和1.2%～2%，據(jù)估算，亞洲人群的NAFLD發(fā)生率大約為52/1000人-年。NAFLD和NASH的流行率隨著年齡增加而增加，男性流行率高于女性，并且隨著時間呈增加趨勢。部分NASH患者可發(fā)生進(jìn)展，大約20%～30%的NASH進(jìn)展至肝硬化和HCC，在美國，NASH已經(jīng)成為肝移植和HCC的第二位原因。NAFLD所致的經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，并且不斷增加。

　　肥胖、高血壓、高血糖或糖尿病、高脂血癥和代謝綜合征（MetS）等患者的NAFLD和NASH流行率更高。攝食人工果糖是NAFLD的風(fēng)險因素，進(jìn)食夜宵以及不吃早飯或午飯也是NAFLD的風(fēng)險因素，而飲用咖啡則為保護(hù)性因素。

　　對NAFLD和NASH患者需要進(jìn)行心血管疾病、結(jié)直腸癌和進(jìn)展性肝病的篩查，NASH相關(guān)HCC可以發(fā)生在無肝硬化的基礎(chǔ)上（45%），尚缺乏預(yù)防和監(jiān)測策略，NASH相關(guān)HCC與HCV相關(guān)HCC患者治療后的生存率相似。

　　（二）病理學(xué)

　　法國PierreBedossa教授認(rèn)為，NAFLD的組織學(xué)特征包括程度各異和預(yù)后價值不同的脂肪變、纖維化和炎癥，將NAFLD分為非酒精性脂肪變（NAFL）和NASH的二分法過于簡單，與臨床實踐不相關(guān)。

　　NASH由組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定義，因此需要通過肝活檢，才能診斷NASH以及進(jìn)行嚴(yán)重度評估。迄今為止，只有肝活檢可以對NAFLD的特征進(jìn)行準(zhǔn)確評估和量化判斷，迫切需要用于診斷和評估NASH的無創(chuàng)性標(biāo)志物。

　?。?strong>三）生活方式干預(yù)和藥物治療

　　對于所有超重或肥胖的NAFLD患者，均應(yīng)將體重減輕7%～10%作為目標(biāo)。體重減輕≥10%，可以使NAFLD患者的肝組織學(xué)改善，包括肝纖維化減輕，然而對組織學(xué)為進(jìn)展期NASH的改善作用顯著減弱。體力活動可以改善患者的代謝，降低心血管疾病和癌癥風(fēng)險，應(yīng)該鼓勵NAFLD患者進(jìn)行劇烈運動。

　　美國ArunSanyal教授認(rèn)為，處于疾病進(jìn)展風(fēng)險（具有多種MetS特征、ALT升高或不同程度肝纖維化的NASH患者）以及進(jìn)展期疾病患者（橋接纖維化或肝硬化患者）均需要接受治療，研究藥物包括維生素E、奧貝膽酸、FXR激動劑、aramchol、elafibranor、利拉魯肽、cencriviroc和ASK1抑制劑等。

　　二、膽汁淤積性肝病的管理

　　荷蘭大學(xué)UlrichBeuers教授指出，熊去氧膽酸（UDCA）為原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的一線治療藥物，GLOBE評分（包括年齡、膽紅素、堿性磷酸酶、白蛋白、血小板等指標(biāo)）可以預(yù)測PBC患者應(yīng)用UDCA治療1年后不需要肝移植的生存率，用于區(qū)別治療成功抑或需要二線治療。最近，奧貝膽酸（OCA）已經(jīng)得到美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）的批準(zhǔn)，可以作為PBC的二線治療。

　　雖然缺乏支持證據(jù)，仍然建議原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）患者應(yīng)用UDCA治療，正在對其他藥物的治療效果進(jìn)行研究。

　　三、肝硬化、HCC與肝移植

　　（一）門靜脈高壓癥的治療

　　西班牙JaimeBosh教授指出，臨床顯著門靜脈高壓癥（CSPH）的定義為肝靜脈壓力梯度>10mmHg，控制門靜脈壓力對于改善患者的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）卡維地洛用于降低門靜脈壓力的效果優(yōu)于普萘洛爾。研究表明，之前無失代償病史的CSPH患者應(yīng)用NSBB治療，可以降低患者發(fā)生失代償和腹水的風(fēng)險。肝硬化患者應(yīng)用辛伐他汀治療，可以提高生存率，降低感染及失代償?shù)陌l(fā)生風(fēng)險。

　　（二）肝硬化患者腎功能的評估

　　應(yīng)用血清肌酐值，往往對肝硬化患者腎小球濾過率（GFR）的估計過高。意大利PaoloAngeli教授指出，對急性腎小管壞死（ATN）和肝腎綜合征（HRS）所致急性腎損傷（AKI）的區(qū)別仍然為最大的挑戰(zhàn)。腎功能的評估（絕對GFR切點和AKI的持續(xù)時間）對于判斷患者預(yù)后和評估肝移植的策略（是單純進(jìn)行肝移植還是進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植）非常重要。

　　（三）DAA治療與HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險

　　西班牙JordiBruix教授指出，HCV感染患者應(yīng)用DAA治療1年之內(nèi)，并未降低新發(fā)生HCC或HCC復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于既往患有HCC的患者，應(yīng)用DAA治療可能與HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險的意外增加有關(guān)，并且與HCC復(fù)發(fā)進(jìn)展更快有關(guān)，機(jī)制可能為免疫應(yīng)答受到干擾。

　　（四）肝移植的病因

　　據(jù)法國巴黎狄德羅大學(xué)Fran?oisDurand教授介紹，在法國，HCV感染大約占肝移植病因的20%。HCV肝硬化患者應(yīng)用DAA治療，對肝移植方面具有多重影響：可以使部分肝硬化患者免于接受肝移植，預(yù)防移植后的再感染，對移植后HCV再感染進(jìn)行治療，可以避免疾病進(jìn)展而需要再次移植。HBV感染是肝移植的罕見病因，通常是由于HBV相關(guān)HCC而非失代償，應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白+NUC，可以非常有效地預(yù)防移植肝再感染HBV，肝移植患者終身單獨應(yīng)用NUC治療，也可有效預(yù)防移植肝再感染。近年來，因NASH所致肝移植的比例不斷增加。

　　（五）肝移植治療HCC

　　法國DidierSamuel教授認(rèn)為，對于肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生HCC的患者，肝移植可以同時治療腫瘤和肝硬化，為最佳的治愈性手段。然而，由于供體有限，必須應(yīng)用嚴(yán)格的肝移植標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地改善患者的轉(zhuǎn)歸。目前，最常應(yīng)用米蘭標(biāo)準(zhǔn)，對其他標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步研究評估。

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