第10屆巴黎肝病學(xué)會(huì)議（PHC）除聚焦乙型肝炎和丙型肝炎外，還對(duì)非酒精性脂肪性肝炎、肝細(xì)胞肝癌和終末期肝病進(jìn)行探討，現(xiàn)摘選各專家對(duì)慢性乙型肝炎治療、停藥、新藥研發(fā)等問題的觀點(diǎn)，詳見下文。

　　一、核苷（酸）類似物的停藥問題

　　全世界范圍內(nèi)，有3.5億慢性HBV感染患者，每年造成60萬例死亡。大會(huì)主席PatrickMarcellin教授在乙型肝炎專題會(huì)議上介紹到，目前應(yīng)用核苷（酸）類似物（NUC）治療，對(duì)于抑制HBV復(fù)制非常有效，應(yīng)用NUC長(zhǎng)期治療，可以改善慢性乙型肝炎（CHB）患者的轉(zhuǎn)歸。然而，患者停用NUC治療后的復(fù)發(fā)率較高，各大指南關(guān)于CHB患者停用NUC的推薦意見不同，我國(guó)香港天下仁心醫(yī)療集團(tuán)廖家杰教授在會(huì)上提到，停用NUC時(shí)的HBsAg定量水平可望作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)停藥的指標(biāo)，但尚不明確HBsAg定量水平的最佳切點(diǎn)值。

　　據(jù)新加坡國(guó)立大學(xué)Seng-GeeLim教授介紹，HBeAg陽性CHB患者應(yīng)用NUC治療獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥后的療效持久。一項(xiàng)研究表明，HBeAg陽性CHB患者應(yīng)用NUC治療獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥2年時(shí)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率仍然高達(dá)88%。然而，HBeAg陰性患者不如HBeAg陽性患者獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換停藥后的療效持久，HBeAg陰性患者停用NUC后的復(fù)發(fā)率較高，隨著停藥時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率不斷增加。HBeAg陰性CHB患者應(yīng)用NUC治療維持病毒學(xué)應(yīng)答的時(shí)間較長(zhǎng)（>24個(gè)月），是停用NUC后療效持久的預(yù)測(cè)因素。

　　肝硬化患者停用NUC后發(fā)生復(fù)發(fā)的后果嚴(yán)重。一項(xiàng)薈萃分析表明，肝硬化患者停用NUC后，失代償和死亡的發(fā)生率分別為0.8%和0.4%，個(gè)別研究表明，肝硬化患者停用NUC后，發(fā)生重癥肝炎和其他程度肝炎臨床發(fā)作的比例分別高達(dá)16%和40%。如果患者應(yīng)用NUC治療獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，90%以上的患者停用NUC后可維持療效持久。停用NUC時(shí)的HBsAg定量水平可以預(yù)測(cè)停藥后的HBsAg清除可能性。

　　二、應(yīng)用核苷（酸）類似物長(zhǎng)期治療的效果

　　CHB患者應(yīng)用恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）長(zhǎng)期治療（>5年），95%以上的患者維持HBVDNA抑制，然而HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率很低，HBeAg陽性患者只有1%獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。應(yīng)用TDF的患者罕見腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，往往發(fā)生于高齡患者，需要應(yīng)用更好的腎小管標(biāo)志物，進(jìn)行更多研究，替諾福韋艾拉酚胺（TAF）對(duì)骨和腎臟的安全性似乎更優(yōu)。

　　應(yīng)用NUC長(zhǎng)期治療，使CHB患者肝臟失代償?shù)陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，肝硬化患者的生存率顯著提高，非肝臟病因的死亡比例增加。意大利米蘭大學(xué)PietroLampertico教授強(qiáng)調(diào)，NUC治療雖然使肝細(xì)胞肝癌（HCC）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，但是并未完全消除HCC的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用NUC治療期間，應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測(cè)HCC的風(fēng)險(xiǎn)。

　　三、慢性乙型肝炎的治療新藥

　　CHB的治療目標(biāo)包括功能性治愈（清除HBsAg）或完全治愈（清除cccDNA），目前的治療策略難以實(shí)現(xiàn)真正治愈。據(jù)法國(guó)里昂大學(xué)FabienZoulim教授介紹，新的研究藥物包括病毒進(jìn)入抑制劑、針對(duì)cccDNA的藥物、病毒衣殼抑制劑、針對(duì)HBsAg的治療（SiRNA）、增強(qiáng)T細(xì)胞功能的PD-1阻滯劑，可能需要聯(lián)合應(yīng)用直接抗病毒藥物（DAA）和免疫治療。新西蘭肝臟移植中心EdwardGane教授在會(huì)上強(qiáng)調(diào)，研發(fā)新藥時(shí)，需要優(yōu)先考慮藥物的安全性。

　　四、提高HBV治療的可及性

　　德國(guó)漢諾威醫(yī)學(xué)院MichaelManns教授認(rèn)為，普遍接種乙型肝炎疫苗，對(duì)于預(yù)防HBV傳播非常有效，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注消除HBV垂直傳播，高病毒載量的孕婦可以于妊娠晚期應(yīng)用抗病毒治療，嬰兒出生后及時(shí)接種乙型肝炎疫苗，并且同時(shí)應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合免疫預(yù)防。在低收入、HBV高流行區(qū)，需要提高對(duì)HBV防治的認(rèn)識(shí)，對(duì)HBV感染人群進(jìn)行篩查、監(jiān)測(cè)和提供治療。

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