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成人HIV合并MTB感染診治中的一些注意事項

2017-08-20 來源：同心相隨外聯(lián)部  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：HIV感染者合并結核的治療方案同單純結核感染者，需要四聯(lián)一線抗結核藥物聯(lián)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

　　結核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）感染是艾滋病病人最常見的機會性感染之一，也是艾滋病病人死亡的重要原因。

　　結核病治療

　　HIV感染者合并結核的治療方案同單純結核感染者，需要四聯(lián)一線抗結核藥物聯(lián)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。如果高度懷疑耐利福平結核菌株感染，伴有或不伴有耐其余抗結核藥物的結核菌株，那么需要增加初始治療用藥種類：至少包括莫西沙星或左氧氟沙星，外加氨基糖苷類或卷曲霉素。HIV合并結核感染者予以督導服藥療程達6個月的效果較理想（2個月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隨后4個月的異煙肼和利福平）。對于治療2個月后痰培養(yǎng)依舊陽性者，需延長療程至9個月，同時需要復查耐藥性。

　　開始ART的時機

　　對于HIV合并結核的患者，CD4+T淋巴細胞計數<200cells/μl，建議肺結核患者抗結核治療2周內開始ART；CD4+T淋巴細胞計數>200cells/μl，肺結核病情較嚴重者，若合并低體重指數、低血紅蛋白、低白蛋白血癥以及器官功能障礙等，建議在抗結核8周內抗病毒治療，若病情較輕，則可在抗結核2周后再開始ART。如合并耐藥結核?。∕DR-TB或XDR-TB），在確定結核桿菌耐藥使用二線抗結核藥物后2～4周內開始ART。對于合并結核病的患者，需密切監(jiān)測藥物不良反應并注意藥物間相互作用，必要時調整抗病毒藥物或抗結核藥物的劑量，有條件者進行血藥濃度監(jiān)測。一般臨床結核確診所需時間較長，對于確診為結核時已經開啟了ART的患者，此時亦應立即開啟抗結核治療，同時調整ART用藥以盡可能減少藥物之間的相互反應，保證抗病毒療效。有條件者應用含整合酶抑制劑的方案可避免與抗TB藥物相互作用。

　　抗結核用藥與ART用藥相互作用

　　目前推薦的方案是含有利福平的抗結核用藥方案與依非韋倫為基礎的ART用藥方案合用。若患者不能耐受依非韋倫和奈韋拉平，可應用利福布汀的抗結核方案聯(lián)合含有利托那韋激動劑之蛋白酶抑制劑（如克力芝）的ART組合。上述藥物聯(lián)合應用時，建議利福布汀每日150mg口服以聯(lián)用含有蛋白酶抑制劑的ART方案（需要密切監(jiān)測利福布汀的不良反應）?？菇Y核藥物與抗HIV治療用藥具體的相互影響及劑量調整見附表。

　　治療失敗的處置

　　懷疑治療失敗發(fā)生時應回顧治療史、完善體格檢查及胸部影像學檢查。此外，初始病原培養(yǎng)結果、耐藥檢測、治療方案以及用藥依從性等情況均應予以評估。對于治療失敗者，可予以MTBDRs法來快速檢測是否存在喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）和注射制劑類（阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素）耐藥。對于陽性結果可以確認耐藥發(fā)生，對于陰性結果，視臨床情況于必要時進行傳統(tǒng)耐藥檢測，以避免漏檢耐藥株。在檢測結果出來之前，可經驗性加入二線抗結核藥物以加強抗結核治療。

　　耐藥結核處置

　　當對一線抗結核用藥中的某些藥物發(fā)生耐藥（異煙肼、利福平）時，一般需要將一線和二線抗結核藥物聯(lián)用。建議在開始抗結核的前2個月治療中，用喹諾酮類（莫西沙星或左氧氟沙星）替代異煙肼，隨后在維持方案期間，應用喹諾酮聯(lián)用利福平和乙胺丁醇治療，總療程9個月。而對于感染利福平耐藥結核株的患者，應根據耐藥檢測結果選擇低毒高效的抗結核用藥，總療程可能需要12～24個月。近年來，抗結核藥物有了新的突破。對于耐多藥結核（MDR-TB），可以選用貝達喹啉（Bedaquiline）或德拉馬尼（Delamanid）。貝達喹啉需與其他至少三種結核株敏感的抗結核藥物或者至少四種可能敏感的抗結核藥物聯(lián)用。在前兩周，每天一次，一次400mg口服；之后的3～24周，每周三次，每次200mg口服。用藥期間需要密切監(jiān)測心電圖QT間期，避免與延長QT間期的藥物同用。德拉馬尼需要與吡嗪酰胺及另外四種二線敏感藥物聯(lián)用。治療期間同樣需要監(jiān)測心電圖QT間期變化。

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