HBV感染仍然是重要的全球公共衛(wèi)生問題。自從2012年EASL發(fā)布慢性乙型肝炎（CHB）管理指南以來，隨著人們對慢性HBV感染自然史的認(rèn)識逐漸深入以及關(guān)于CHB治療的臨床研究不斷增加，獲得了許多新的研究數(shù)據(jù)。2017年4月20日，暨第52屆EASL年會正式開幕之際，EASL向公眾發(fā)布新版指南，更新了對CHB最佳管理的推薦意見?，F(xiàn)將指南要點(diǎn)編譯整理如下，供廣大醫(yī)學(xué)同道學(xué)習(xí)交流。

　　治療終點(diǎn)

　　通過治療獲得HBVDNA水平長期抑制，代表目前所有治療策略的主要終點(diǎn)（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　HBeAg陽性慢性乙型肝炎（CHB）患者通過治療獲得HBeAg清除，伴有或不伴有抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換，為有價(jià)值的終點(diǎn)，通常代表對慢性HBV感染的部分免疫控制（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　生化應(yīng)答的定義為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）恢復(fù)正常，應(yīng)該被看作附加終點(diǎn)，大多數(shù)HBV復(fù)制長期抑制的患者可以獲得該終點(diǎn)（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換，為最理想的終點(diǎn)，表明對HBV復(fù)制和病毒蛋白表達(dá)的完全抑制（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　治療適應(yīng)證

　　所有HBeAg陽性或陰性CHB患者，定義為HBVDNA>2000IU/ml，ALT>正常值上限（ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應(yīng)該接受治療（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　無論ALT水平，代償期或失代償期肝硬化患者只要檢出HBVDNA，均需要治療（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　無論纖維化程度，HBVDNA>20000IU/ml、ALT>2×ULN的患者應(yīng)該開始治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　無論肝臟組織學(xué)病變嚴(yán)重度，HBeAg陽性慢性HBV感染患者，定義為ALT水平持續(xù)正常，HBVDNA水平較高，如果年齡大于30歲，或可接受治療（循證級別Ⅲ，推薦級別2）。

　　即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，有肝細(xì)胞癌（HCC）或肝硬化家族史以及存在肝外表現(xiàn)的HBeAg陽性或HBeAg陰性慢性HBV感染患者，可以接受治療（循證級別Ⅲ，推薦級別2）。

　　對目前未治療患者的監(jiān)測

　　對于不滿足上述任何治療適應(yīng)證的年齡小于30歲的HBeAg陽性慢性HBV感染患者，應(yīng)該進(jìn)行隨訪，至少每3-6個(gè)月一次（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　對于血清HBVDNA<2000IU/ml，不滿足上述任何治療適應(yīng)證的HBeAg陰性慢性HBV感染患者，應(yīng)該進(jìn)行隨訪，每6-12個(gè)月一次（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　對于血清HBVDNA≥2000IU/ml，不滿足上述任何治療適應(yīng)證的HBeAg陰性慢性HBV感染患者，應(yīng)該進(jìn)行隨訪，第一年每3個(gè)月一次，此后每6個(gè)月一次（循證級別Ⅲ，推薦級別1）。

　　應(yīng)用核苷（酸）類似物（NA）治療初治CHB患者

　　無論肝病嚴(yán)重度，長期應(yīng)用一種高耐藥屏障的強(qiáng)力NA為治療選擇（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　首選方案為恩替卡韋（ETV）、替諾福韋（TDF）和替諾福韋艾拉酚胺（TAF）單藥治療（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　不推薦拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV）和替比夫定（TBV）用于治療CHB（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　對應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療患者的監(jiān)測

　　對于應(yīng)用NA治療的所有CHB患者，均應(yīng)該定期評估隨訪，包括ALT和血清HBVDNA（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　具有腎病風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用任何一種NA治療的患者以及無論腎病風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用TDF治療的所有患者應(yīng)該接受定期腎臟監(jiān)測，至少包括估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血清磷水平（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　應(yīng)用TDF的患者如果處于發(fā)生和/或具有潛在腎臟或骨疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該根據(jù)之前的LAM暴露史，考慮轉(zhuǎn)換至ETV或TAF（循證級別Ⅱ-2/Ⅰ，推薦級別1）。

　　應(yīng)用NA治療期間的長期轉(zhuǎn)歸

　　應(yīng)用NA長期有效治療的患者應(yīng)該持續(xù)接受HCC監(jiān)測（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　所有肝硬化患者以及具有中或高HCC風(fēng)險(xiǎn)評分的患者在開始NA治療時(shí)，必須接受HCC監(jiān)測（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　停用NA

　　在證實(shí)HBsAg清除伴有或不伴有抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，應(yīng)該停用NA（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　無肝硬化的HBsAg陽性CHB患者獲得穩(wěn)定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBVDNA檢測不出，并且完成至少12個(gè)月的鞏固治療后，可以停用NA，停用NA后，要保證密切監(jiān)測（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　如果可以保證停用NA后密切監(jiān)測，挑選的無肝硬化的HBsAg陰性CHB患者應(yīng)用NA治療獲得長期（≥3年）病毒學(xué)抑制后，或可考慮停用NA（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　NA治療失敗患者的管理

　　預(yù)防耐藥應(yīng)該依賴于應(yīng)用高耐藥屏障NA的一線治療（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　對于所有治療失敗的病例，應(yīng)該檢查對NA治療的依從性（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　對治療失敗的管理，應(yīng)該基于NA交叉耐藥數(shù)據(jù)（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　一旦證實(shí)接受NA治療的患者發(fā)生病毒學(xué)失敗，應(yīng)該立即進(jìn)行治療調(diào)整（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　應(yīng)用聚乙二醇干擾素（PegIFN）α單藥治療CHB患者

　　可將PegIFNα考慮為輕至中度HBeAg陽性或陰性CHB患者最初治療的選擇（循證級別Ⅰ，推薦級別2）。

　　應(yīng)用PegIFNα治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為48周（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　將PegIFNα治療的療程延長至48周以上，可能對挑選的HBeAg陰性CHB患者有益（循證級別Ⅱ-1，推薦級別2）。

　　應(yīng)用PegIFNα治療患者的監(jiān)測

　　對于所有應(yīng)用PegIFNα治療的CHB患者，均應(yīng)該進(jìn)行定期評估隨訪，至少包括全血計(jì)數(shù)、ALT、促甲狀腺激素（TSH）、血清HBVDNA和HBsAg水平（循證級別Ⅰ/Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　l對應(yīng)用PegIFNα治療的HBeAg陽性CHB患者進(jìn)行隨訪，還應(yīng)該定期評估HBeAg和抗-HBe（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　對于應(yīng)用PegIFNα治療后獲得病毒學(xué)應(yīng)答的CHB患者，應(yīng)該維持長期隨訪，因?yàn)榫哂袕?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　PegIFNα應(yīng)答和停止規(guī)則的預(yù)測因素

　　HBeAg陽性CHB患者應(yīng)用PegIFNα治療12周時(shí)，基因B和C型患者的HBsAg水平>20000IU/ml或基因A和D型患者的HBsAg水平無下降，與后來HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性極低有關(guān)，可以作為PegIFNα停止規(guī)則（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　基因A和D型HBeAg陽性CHB患者應(yīng)用PegIFNα治療24周時(shí)，HBsAg水平>20000IU/ml與后來HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性極低有關(guān)，可以作為PegIFNα停止規(guī)則（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　基因D型HBeAg陰性CHB患者應(yīng)用PegIFNα治療12周時(shí)，聯(lián)合HBsAg水平無下降和血清HBVDNA水平下降<2log10IU/ml，可以預(yù)測無應(yīng)答，應(yīng)該作為PegIFNα停止規(guī)則（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　PegIFNα治療后的長期轉(zhuǎn)歸

　　PegIFNα治療后持續(xù)應(yīng)答、基線時(shí)HCC風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)該持續(xù)接受HCC監(jiān)測，即使獲得HBsAg清除（循證級別Ⅲ，推薦級別1）。

　　CHB的聯(lián)合治療

　　NA加NA

　　并不推薦初始應(yīng)用兩種高耐藥屏障的NA（ETV、TDF、TAF）聯(lián)合治療（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　l治療依從性良好、HBV復(fù)制抑制不完全的患者應(yīng)用ETV或TDF/TAF長期治療期間，HBVDNA水平不再下降，或可考慮轉(zhuǎn)換至其他藥物或聯(lián)合兩種藥物治療（循證級別Ⅲ,推薦級別2）。

　　NA加PegIFNα

　　并不推薦初始應(yīng)用NA和PegIFNα聯(lián)合治療（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　對于初治的HBeAg陽性患者，并不推薦PegIFNα治療之前短期應(yīng)用NA（循證級別Ⅱ，推薦級別1）。

　　對于長期NA抑制的CHB患者，并不推薦加用PegIFNα或轉(zhuǎn)換至PegIFNα治療（循證級別Ⅱ，推薦級別1）。

　　失代償期肝硬化患者的治療

　　無論HBV復(fù)制水平，失代償期肝硬化患者應(yīng)該立即應(yīng)用一種高耐藥屏障的NA治療，并且應(yīng)該進(jìn)行肝移植評估（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　PegIFNα禁忌用于失代償期肝硬化患者（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　應(yīng)該對患者進(jìn)行密切監(jiān)測，監(jiān)測對藥物的耐受性以及像乳酸性酸中毒或腎功能損害等罕見不良反應(yīng)（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　肝移植后HBV復(fù)發(fā)的預(yù)防

　　移植等待名單上的所有HBV相關(guān)性肝病患者應(yīng)該接受NA治療（循證級別Ⅱ，推薦級別1）。

　　推薦聯(lián)合應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和一種強(qiáng)力NA，預(yù)防肝移植后HBV復(fù)發(fā)（循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可以停用HBIG，但是，需要持續(xù)應(yīng)用一種強(qiáng)力NA單藥預(yù)防（循證級別Ⅱ-1，推薦級別2）。

　　HBsAg陰性患者接受有既往HBV感染證據(jù)（抗-HBc陽性）供者的肝臟時(shí)，具有HBV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該接受NA預(yù)防性抗病毒治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　HBV感染特殊患者人群的治療

　　HIV共感染患者

　　無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，所有HBV共感染的HIV陽性患者應(yīng)該開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　HIV-HBV共感染患者應(yīng)該接受基于TDF或TAF的方案治療（應(yīng)用TDF的循證級別Ⅰ，應(yīng)用TAF的循證級別Ⅱ-1，推薦級別1）。

　　HDV共感染患者

　　應(yīng)用PegIFNα治療至少48周，是代償期肝病HDV-HBV共感染患者目前的治療選擇（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　HBVDNA持續(xù)復(fù)制的HDV-HBV共感染患者應(yīng)該考慮NA治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　如果耐受性良好，無論治療期間應(yīng)答模式如何，可應(yīng)用PegIFNα持續(xù)治療至48周（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　HCV共感染患者

　　應(yīng)用直接抗病毒藥物（DAA）抗HCV治療，可能導(dǎo)致HBV再激活，滿足HBV治療標(biāo)準(zhǔn)條件的患者應(yīng)該接受NA治療（循證級別Ⅱ，推薦級別1）。

　　接受DAA治療的HBsAg陽性患者應(yīng)該考慮同時(shí)應(yīng)用NA預(yù)防，直至DAA停藥后12周，并且進(jìn)行密切監(jiān)測（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　接受DAA治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者應(yīng)該接受監(jiān)測，發(fā)生ALT升高時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行HBV再激活的檢測（循證級別Ⅱ，推薦級別1）。

　　急性乙型肝炎

　　95%以上的急性乙型肝炎成人患者并不需要特殊治療，因?yàn)樗麄儗⑼耆园l(fā)恢復(fù)（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　只有以凝血障礙或病程遷延為特征的重癥急性乙型肝炎患者，應(yīng)該接受NA治療，并且考慮肝移植（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　兒童

　　兒童的病程通常輕微，多數(shù)兒童并不滿足標(biāo)準(zhǔn)治療適應(yīng)證，因此，應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮治療（循證級別Ⅱ-3，推薦級別1）。

　　對于滿足治療標(biāo)準(zhǔn)的兒童和青少年人群，可以應(yīng)用ETV、TDF、TAF和PegIFNα（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　衛(wèi)生保健工作者

　　單獨(dú)HBV感染并不應(yīng)該使感染者失去外科、牙科、內(nèi)科或相關(guān)健康領(lǐng)域?qū)嵺`或研究的資格（循證級別Ⅲ，推薦級別1）。

　　血清HBVDNA>200IU/ml、進(jìn)行有暴露傾向操作的衛(wèi)生保健工作者或可接受NA治療，以降低傳播風(fēng)險(xiǎn)（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　妊娠

　　強(qiáng)烈推薦于妊娠早期篩查HBsAg（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　無進(jìn)展期肝纖維化、計(jì)劃近期妊娠的育齡期女性或可謹(jǐn)慎推遲治療，直至孩子出生后（循證級別Ⅱ-2，推薦級別2）。

　　對于CHB進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化妊娠女性，推薦應(yīng)用TDF治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　對于已經(jīng)應(yīng)用NA治療的妊娠女性，應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用TDF治療，而ETV或其他NA應(yīng)該轉(zhuǎn)換至TDF（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　對于HBVDNA水平較高(>200000IU/ml)或HBsAg水平>4log10IU/ml的所有妊娠女性，應(yīng)該于妊娠24-28周時(shí)，開始應(yīng)用TDF抗病毒治療預(yù)防，持續(xù)至分娩后12周（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　對于未治療或應(yīng)用基于TDF治療或預(yù)防的HBsAg陽性女性，并不禁忌母乳喂養(yǎng)（循證級別Ⅲ，推薦級別2）。

　　接受免疫抑制治療或化學(xué)治療的患者

　　對于化學(xué)治療或免疫抑制治療的所有人選，均應(yīng)該在免疫抑制治療之前，進(jìn)行HBV標(biāo)志物的檢測（循證級別Ⅰ，推薦級別1）。

　　所有HBsAg陽性患者應(yīng)該接受ETV、TDF或TAF，作為治療或預(yù)防（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　如果HBsAg陰性、抗-HBc陽性個(gè)體發(fā)生HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)該接受抗HBV預(yù)防（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　透析和腎移植患者

　　所有透析和腎移植受者應(yīng)該接受HBV標(biāo)志物篩查（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　需要治療的HBsAg陽性透析患者應(yīng)該接受ETV或TAF（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　所有HBsAg陽性腎移植受者應(yīng)該接受ETV或TAF預(yù)防或治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　HBsAg陰性、抗-HBc陽性個(gè)體進(jìn)行腎移植后，應(yīng)該接受HBV感染的監(jiān)測（循證級別Ⅲ，推薦級別1）。

　　肝外表現(xiàn)

　　復(fù)制性HBV感染、有肝外表現(xiàn)的患者應(yīng)該接受NA抗病毒治療（循證級別Ⅱ-2，推薦級別1）。

　　不應(yīng)該將PegIFNα用于免疫相關(guān)肝外表現(xiàn)的患者（循證級別Ⅲ，推薦級別1）。

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