抗革蘭陰性（G-）桿菌篇

　　實(shí)體瘤患者發(fā)生感染的幾率較低，但也可能在化療后因免疫力較低或骨髓抑制導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，口腔溫度≥38.3°C，首先進(jìn)行廣譜經(jīng)驗(yàn)治療。

　　以抗革蘭陰性（G-）桿菌為主，指南1類(lèi)推薦用藥有頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦鈉、莫西沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培南及亞胺培南西司他丁鈉。

　　具體藥物的用法用量及相關(guān)注意事項(xiàng)如下：

　　一、左氧氟沙星、莫西沙星

　　用法用量：

　　左氧氟沙星--500~750mgpo/ivqd

　　莫西沙星--400mgpo/ivqd

　　抗菌譜：對(duì)G-桿菌，軍團(tuán)桿菌敏感；抗G+效力強(qiáng)于環(huán)丙沙星；左氧氟沙星對(duì)厭氧菌無(wú)效；指南1類(lèi)推薦莫西沙星。

　　注意事項(xiàng)：易發(fā)生粒缺感染的患者可選擇此兩種藥物中的一種進(jìn)行預(yù)防；但預(yù)防性應(yīng)用可能引起細(xì)菌耐藥性或二重感染；目前經(jīng)驗(yàn)性治療粒缺感染的證據(jù)較少。

　　二、哌拉西林/他唑巴坦

　　用法用量：4.5givq6h

　　抗菌譜：廣譜抗菌藥，對(duì)G-、G+、厭氧菌均有一定效果。指南1類(lèi)推薦。

　　注意事項(xiàng)：可應(yīng)用于腹腔來(lái)源的感染；對(duì)腦膜炎無(wú)效。

　　三、頭孢吡肟

　　用法用量：2givq8h

　　抗菌譜：廣譜抗菌藥，對(duì)G-、G+有效，對(duì)厭氧菌及腸球菌無(wú)效。指南1類(lèi)推薦。

　　注意事項(xiàng)：可應(yīng)用于中樞來(lái)源的感染；美國(guó)多家醫(yī)療中心發(fā)現(xiàn)對(duì)此藥的耐藥率日漸升高；可能會(huì)引起神經(jīng)毒性。

　　四、頭孢他啶

　　用法用量：2givq8h

　　抗菌譜：抗G-效果佳，抗G+效果較弱；對(duì)厭氧菌、腸球菌無(wú)效。指南2B類(lèi)推薦。

　　注意事項(xiàng)：可應(yīng)用于中樞來(lái)源的感染；美國(guó)多家醫(yī)療中心發(fā)現(xiàn)對(duì)此藥的耐藥率日漸升高；

　　五、亞胺培南/西司他丁鈉，美羅培南，多利培南

　　用法用量：

　　亞胺培南/西司他丁鈉--500mgivq6h

　　美羅培南應(yīng)用于普通感染--1givq8h；應(yīng)用于腦膜炎--2givq8h

　　多利培南--500mgivq8h

　　抗菌譜：廣譜抗菌藥，對(duì)G-、G+、厭氧菌均有效；對(duì)腸球菌有效。指南1類(lèi)推薦（不包括多利培南）。

　　注意事項(xiàng)：可應(yīng)用于腹腔內(nèi)來(lái)源的感染；當(dāng)有中樞系統(tǒng)感染時(shí)優(yōu)先選擇美羅培南碳青霉烯類(lèi)藥物可能會(huì)降低中樞系統(tǒng)腫瘤、中樞系統(tǒng)感染或腎功能不全相關(guān)癲癇的發(fā)作閾值。應(yīng)用于醫(yī)院獲得性肺炎效果佳。

　　六、環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸鉀

　　用法用量：

　　環(huán)丙沙星--500~750mgpoq12h

　　400mgivq8-12h

　　阿莫西林/克拉維酸鉀--875mgpoq12h

　　抗菌譜：對(duì)G-桿菌、軍團(tuán)桿菌有效；抗G+桿菌效力低于喹諾酮類(lèi)；若單用環(huán)丙沙星則對(duì)厭氧菌無(wú)效。指南1類(lèi)推薦。

　　注意事項(xiàng)：如患者近期接受喹諾酮類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防治療，且預(yù)防無(wú)效，不得使用本方案進(jìn)行治療；可口服兩種藥物應(yīng)用于感染癥狀較輕的患者。

　　七、甲硝唑

　　用法用量：

　　500mgivq6h

　　500mgpoq6-8h

　　抗菌譜：抗厭氧菌

　　八、復(fù)方磺胺甲噁唑

　　用法用量：7.5mg/kgpoq12h

　　抗菌譜：卡氏肺孢子蟲(chóng)

　　注意事項(xiàng)：使用本藥期間患者可能出現(xiàn)骨髓抑制、高血鉀或肝毒性，應(yīng)嚴(yán)加監(jiān)護(hù)。

　　初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)綜合考慮患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，感染來(lái)源，抗感染治療病史，是否有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植，多器官功能狀態(tài)，患者是否有多重耐藥菌等方面進(jìn)行選用藥物。若以抗G-桿菌為主的治療無(wú)效（72h內(nèi)體溫仍居高不退），建議加用抗G+桿菌藥物或抗真菌藥物。

　　肺炎、皮膚或軟組織來(lái)源感染及口鼻來(lái)源感染的治療療程為7-14d，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)G-桿菌感染治療療程為10-14d。

　　抗革蘭陽(yáng)性（G+）桿菌篇

　　實(shí)體瘤患者感染風(fēng)險(xiǎn)較低，大部分以革蘭陰性桿菌感染為主，發(fā)生感染首先進(jìn)行廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，部分廣譜抗菌藥雖對(duì)革蘭陽(yáng)性（G+）桿菌有一定的抗菌活性，但是若廣譜治療無(wú)效或經(jīng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)確定有G+桿菌感染，指南建議在廣譜抗菌藥的基礎(chǔ)上加用抗G+藥物，如萬(wàn)古霉素，達(dá)托霉素或利奈唑胺。

　　具體用法用量及相關(guān)注意事項(xiàng)如下：

　　一、萬(wàn)古霉素

　　用法用量：

　　常規(guī)劑量--15mg/kgivq12h

　　抗艱難梭桿菌--125mgpoq6h

　　抗菌譜：G+桿菌；對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）無(wú)效。

　　注意事項(xiàng)：若無(wú)G+桿菌感染高危因素，不建議經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用于粒缺發(fā)熱患者。

　　二、達(dá)托霉素

　　用法用量：6mg/kgivqd

　　抗菌譜：G+桿菌；試管內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明對(duì)VRE有效，但目前未或FDA批準(zhǔn)。

　　注意事項(xiàng)：使用本藥可能引起橫紋肌溶解綜合征，建議每周檢查肌酸磷肌酶；本藥不能應(yīng)用于肺炎患者，因?yàn)闀?huì)被肺表面活性物質(zhì)（如多種磷脂和蛋白的復(fù)合物）滅活；應(yīng)用量如需超過(guò)6mg/kg，必須有詢(xún)證學(xué)依據(jù)方可使用。

　　三、利奈唑胺

　　用法用量：600mgpo/ivq12h

　　抗菌譜：G+；VRE。

　　注意事項(xiàng)：較常發(fā)生血液毒性，持續(xù)時(shí)間≥2周，常見(jiàn)表現(xiàn)為血小板減少癥（發(fā)生率為0.3%~10%）；可能引起5-羥色胺綜合征，謹(jǐn)慎與5-羥色胺再攝取抑制劑（如抗抑郁藥）聯(lián)用；不常規(guī)應(yīng)用于粒缺發(fā)熱患者；耐甲氧西林金葡菌（MRSE）、VRE首選用藥；長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)或視神經(jīng)病變。

　　抗G+桿菌治療療程一般為7-14天，若血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)在血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后維持4周。