肝衰竭的誘因

　　絕大多數(shù)肝衰竭的發(fā)生都有誘因，不同誘因所致肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展和預后特征及治療策略存在差別。

　　慢性乙型肝炎（CHB）患者發(fā)生肝衰竭的常見誘因主要包括：

　?、貶BVDNA水平劇烈波動：HBV病毒變異（如前C區(qū)、C區(qū)等），導致免疫逃逸；不適當停用抗病毒治療，導致病毒學反跳；對抗病毒藥物耐藥后，病毒復發(fā)。

　?、贖BV重疊其他病情加重的重要因素，其中以重疊HEV感染病情最重，死亡率最高。一項研究表明，CHB重疊HEV感染患者的死亡率顯著高于重疊感HAV染者，死亡率分別為24.5%和1.9%。

　　③藥物損傷：常見者包括抗結核藥、中藥、化療藥等，尤其是HBV感染攜帶狀態(tài)下，藥物損傷導致的肝衰竭往往預后極差，個別特異體質的人對水楊酸類藥物超敏，病情發(fā)展兇猛。

　　④酒精性肝?。憾鄶?shù)情況下，酒精性肝病是在肝硬化的基礎上發(fā)展為肝衰竭，長期大量飲酒易導致慢性肝衰竭。

　　⑤其他誘因：包括飲食不節(jié)或不潔、過勞、精神壓力等，多在慢性肝病基礎上發(fā)生。

　　肝衰竭的“三重打擊”學說和自然史“時相”概念

　　各種因素包括：病毒（HBV變異等）、機體、外界（藥物等）等因素導致免疫損傷，引起局部炎癥反應，進一步引起局部缺血缺氧，局部炎癥反應和局部缺血缺氧又導致肝臟解毒功能下降，腸黏膜屏障障礙，進而引起內毒素血癥，包括免疫損傷、局部缺血缺氧和內毒素血癥的“三重打擊”，導致肝細胞死亡（凋亡/壞死等）。

　　肝衰竭的自然史“時相”可分為上升前期、上升期、平臺期和恢復期，相當部分患者（30%-70%）在上升期后死亡。

　　肝衰竭各“時相”的病理機制與“三重打擊”學說相對應：上升前期以免疫損傷為主，上升期的初期以免疫損傷加缺血缺氧為主，上升期的中期亦有內毒素損傷機制參與，平臺期則為免疫抑制狀態(tài)，以內毒素損傷機制為主。

　　肝衰竭各期的特征、發(fā)生機制和治療策略

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　　特征：出現(xiàn)消化道癥狀，病程2周之內；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平明顯升高，可達正常上限30倍（30×ULN）以上；總膽紅素（TBil）升高，>10×ULN，但國際標準化比值（INR）<1.5或凝血酶原活動度（PTA）>40%。機制：該期為免疫“潮”期，大量炎性細胞因子匯集肝臟，攻擊病毒的同時，肝細胞亦同時受累。

　　治療策略：

        ①糖皮質激素短程（1-3天）治療，應用激素治療的指征：病程＜2周，ALT＞20×ULN，無肝硬化基礎。短程激素治療（不超過3天）可以減輕炎癥風暴，減輕炎癥因子堆積所帶來的連鎖反應，但不要期望完全中止病情發(fā)展，免疫風暴過后有“慣性滑行”運動；

　?、诖髣┝棵庖?a target="_blank" href="http://www.hbyuguan.com/product/00811.html" name="InnerLinkKeyWord">球蛋白是否具有封閉炎癥受體和減輕充血、水腫作用，有待進一步證實；

　　③血漿置換或持續(xù)血液濾過，有利于減輕炎癥風暴；

　?、鼙ＷC足夠血容量，補充血漿、白蛋白及葡萄糖；

　?、萑绻∫驗镠BV感染，盡早抗病毒治療有利于挽救一部分炎癥損傷。研究表明，恩替卡韋（ETV）治療可顯著改善CHB慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的預后。

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