概況

　　狂犬?。╮abies）乃狂犬病毒所致的急性傳染病，人獸共患，多見于犬、狼、貓等肉食動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出，故本病又名恐水癥（hydrophobia）?？袢〔《緦儆趶棤畈《究瓶袢《緦?，單股RNA病毒，動(dòng)物通過互相間的撕咬而傳播病毒。我國的狂犬病主要由犬傳播，家犬可以成為無癥狀攜帶者，所以表面“健康”的犬對人的健康危害很大。對于狂犬病尚缺乏有效的治療手段，人患狂犬病后的病死率幾近100%，患者一般于3～6日內(nèi)死于呼吸或循環(huán)衰竭，故應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。

　　病因

　　主要是由狂犬病毒通過動(dòng)物傳播給人而致?？袢《竞?種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等?？袢〔《镜奶堑鞍啄芘c乙酰膽堿結(jié)合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒通過傷口進(jìn)入人體而引發(fā)疾病，少數(shù)患者也可因眼結(jié)膜被病獸唾液污染而患病。

　　人對狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)、飼養(yǎng)動(dòng)物者更易感?？袢〔《具M(jìn)入人體后首先感染肌細(xì)胞，于傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，并不延血液擴(kuò)散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內(nèi)大量復(fù)制，沿神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的一個(gè)指標(biāo)。

　　人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預(yù)防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng)傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及注射疫苗與否有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)

　　潛伏期長短不一，多數(shù)在3個(gè)月以內(nèi)，潛伏期的長短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發(fā)病較早）、傷口深淺（傷口深者潛伏期短）、入侵病毒的數(shù)量及毒力等因素有關(guān)。其他如清創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。典型臨床表現(xiàn)過程可分為以下3期：

　　1.前驅(qū)期或侵襲期

　　在興奮狀態(tài)出現(xiàn)之前，大多數(shù)患者有低熱、食欲不振、惡心、頭痛、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”；繼而出現(xiàn)恐懼不安，對聲、光、風(fēng)、痛等較敏感，并有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻?zhàn)吒械?，此乃病毒繁殖時(shí)刺激神經(jīng)元所致，持續(xù)2～4日。

　　2.興奮期

　　患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，突出表現(xiàn)為極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續(xù)1～3日。

　　恐水是狂犬病的特殊癥狀，典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。怕風(fēng)也是常見癥狀之一，微風(fēng)或其他刺激如光、聲、觸動(dòng)等，均可引起咽肌痙攣，嚴(yán)重時(shí)尚可引起全身疼痛性抽搐。

　　3.麻痹期

　　痙攣停止，患者逐漸安靜，但出現(xiàn)遲緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等，本期持續(xù)6～18小時(shí)。

　　狂犬病的整個(gè)病程一般不超過6日，偶見超過10日者。此外，尚有已癱瘓為主要表現(xiàn)的“麻痹型”或“靜型”，也稱啞狂犬病，該型患者無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長達(dá)10日，最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠嚙咬所致的狂犬病常屬此型。

　　預(yù)防

　　1.管理傳染源

　　對家庭飼養(yǎng)動(dòng)物進(jìn)行免疫接種，管理流浪動(dòng)物。對可疑因狂犬病死亡的動(dòng)物，應(yīng)取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。

　　2.正確處理傷口

　　被動(dòng)物咬傷或抓傷后，應(yīng)立即用20%的肥皂水反復(fù)沖洗傷口，傷口較深者需用導(dǎo)管伸入，以肥皂水持續(xù)灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時(shí)使用抗菌藥物，傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。

　　3.接種狂犬病疫苗

　　預(yù)防接種對防止發(fā)病有肯定價(jià)值，包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。人一旦被咬傷，疫苗注射至關(guān)重要，嚴(yán)重者還需注射狂犬病血清。

　　（1）主動(dòng)免疫

　?、俦┞逗竺庖呓臃N一般被咬傷者0天（第1天，當(dāng)天）、3天（第4天，以下類推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴(yán)重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應(yīng)于0天、3天注射加倍量。

　　②暴露前預(yù)防接種對未咬傷的健康者預(yù)防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強(qiáng)一次，然后每隔1～3年再加強(qiáng)一次。

　?。?）被動(dòng)免疫

　　創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時(shí)咬人動(dòng)物確有患狂犬病的可能性，則應(yīng)立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價(jià)抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應(yīng)及早應(yīng)用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無效。

　　治療

　　1.單室嚴(yán)格隔離，專人護(hù)理

　　安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護(hù)人員須戴口罩及手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖?、排泄物及其污染物，均須嚴(yán)格消毒。

　　2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥

　　（1）神經(jīng)系統(tǒng)有恐水現(xiàn)象者應(yīng)禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時(shí)可予側(cè)腦室引流。

　　（2）垂體功能障礙抗利尿激素過多者應(yīng)限制水分?jǐn)z入，尿崩癥者予靜脈補(bǔ)液，用垂體后葉升壓素。

　?。?）呼吸系統(tǒng)吸氣困難者予氣管切開，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復(fù)張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。

　?。?）心血管系統(tǒng)心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應(yīng)給氧，與病毒性心肌炎有關(guān)者按心肌炎處理。低血壓者予血管收縮劑及擴(kuò)容補(bǔ)液。心力衰竭者限制水分，應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心劑。動(dòng)脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應(yīng)撥除靜脈插管。心動(dòng)驟停者施行復(fù)蘇術(shù)。

　　（5）其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補(bǔ)液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整。