近20年來，肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血（Esophageal-gastricvaricesbleeding,EVB）多學科診斷與治療技術，如內科藥物治療、消化內鏡、放射介入及外科等，均取得了顯著的成績，其6周內病死率為15%～20%，但ChildC級肝硬化患者EVB住院病死率仍高達30%～40%。迄今，消化內鏡仍是國內外指南推薦的肝硬化EVB患者診斷與治療的主要方法，在臨床實踐得到了廣泛的應用。

　　一、肝硬化及其并發(fā)癥仍是臨床常見的危重癥疾病

　　EVB是門脈高壓癥最常見而危重的并發(fā)癥，肝硬化是我國門脈高癥的主要原因，占85%左右。在未來，由于丙型肝炎病毒可以根除，丙型肝炎能夠治愈，另一方面，強效、低耐藥的核苷（酸）類抗病毒藥物可以有效抑制乙型肝炎病毒復制，減少肝硬化的發(fā)生，因此，由于乙型肝炎/丙型肝炎病毒導致的肝硬化發(fā)病率明顯降低。但盡管如此，全球范圍內肝硬化發(fā)病率仍在緩慢增加，主要原因是免疫性肝硬化、酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化發(fā)病率顯著增加。

　　二、消化內鏡診治的時機

　　消化內鏡作為一種微侵入性的診斷、治療措施，仍是作為篩查與診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的金標準。對于肝硬化伴急性EVB患者，2015年“英國指南”及“BavenoVI”均推薦12小時內進行內鏡檢查，2015年國內指南建議在出血12～24小時內進行胃鏡檢查。早期內鏡檢查可以降低肝硬化EVB患者6月病死率。迄今，仍沒有證據支持消化內鏡干預越早越好。

　　KondoT等前瞻性研究了48例肝硬化食管靜脈曲張經內鏡硬化劑及氬氣凝固（APC）治療后靜脈曲張消失患者隨訪1、3年累積靜脈曲張復發(fā)率、再出血率及生存率，分別為25.5%、5.6%、95.2%，62.4%、23.1%、71.9%。因此，初次內鏡治療后，2～4周需要序貫或重復內鏡套扎（EVL）、內鏡硬化劑（EVS）或組織膠注射治療，直到靜脈曲張消失或基本消失。因此，內鏡治療使靜脈曲張消失或基本消失后，6～12月后行內鏡檢查以觀察食管靜脈曲張是否復發(fā)。

　　三、消化內鏡治療方法選擇

　　肝硬化食管靜脈曲張無論輕、中、重度，只要存在出血風險患者，就可以進行內鏡治療。因此，消化內鏡診斷時，描述靜脈曲張的直徑與出血風險，對于確定內鏡治療的時機與方法具有較好的指導作用。

　　對于孤立胃靜脈曲張出血內鏡組織膠“三明治夾心”注射（50%葡萄糖＋組織膠＋50%葡萄糖或乙氧硬化醇＋組織膠＋乙氧硬化醇）均是有效、安全的方法，與TIPS效果相似或近期再出血率較高，但TIPS有更多嚴重的并發(fā)癥。ChildA/B級患者，外科手術也安全有效，而藥物預防與治療孤立微靜脈曲張出血的臨床證據較少。因此，在臨床如何選擇合適的治療方法，應該根據醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經驗及患者或家屬的意愿綜合決策。

　　四、內鏡治療并發(fā)癥及其防治

　　肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡治療常見并發(fā)癥包括膿毒血癥/菌血癥、胸骨后疼痛、食管潰瘍及食管動力障礙或反流性食管炎，常規(guī)應用抗生素及PPI可以有效防治。較少見嚴重并發(fā)癥包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘺、溶血反應（5%魚肝油酸鈉)、異位栓塞等，一旦出現這些嚴重并發(fā)癥，可能延長患者住院時間，甚至死亡。因此，內鏡治療前與患者或家屬有效溝通非常重要。

　　五、HVPG指導的多學科技術整合，實現門脈高壓癥的精準治療

　　目前肝硬化臨床分為6期，HVPG是公認的肝硬化門靜脈高壓分層及預后風險評估最可靠的指標。Sauerbruch等報道，以HVPG指導的β受體阻滯劑聯(lián)合內鏡套扎治療，3周內其靜脈曲張再出血率與TIPS相似，如果病程超過3周，其靜脈曲張再出血率低于TIPS。因此，在HVPG指導下，優(yōu)化多學科技術診治肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血值得深入臨床研究。

　　六、小結

　　總之，消化內鏡是國內外指南推薦診斷與治療肝硬化EVB的主要方法，在多學科診治技術中仍在主導地位。在未來，研究及應用無創(chuàng)HVPG指標早期預測內鏡治療的效果及安全性，實現消化內鏡精準治療與預防肝硬化EVB具有重要意義。

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