乙肝病毒在肝臟內(nèi)的持續(xù)復(fù)制是導(dǎo)致慢乙肝、肝硬化、肝癌發(fā)生的主要原因。在乙肝治療全景圖中，肝硬化、肝癌是乙肝發(fā)展的最終階段。對(duì)慢乙肝患者而言，積極抗病毒治療是為了防止疾病進(jìn)展到肝硬化或肝癌階段；肝硬化病人的治療目標(biāo)則是延緩和降低肝功能失代償?shù)陌l(fā)生和肝癌的發(fā)生。在乙肝治療全景圖中，慢乙肝、肝硬化、肝癌每個(gè)階段都需要步步為營(yíng)，才能長(zhǎng)治久安。

　　區(qū)別1-治療時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)肝硬化如符合抗病毒條件應(yīng)立即抗病毒治療

　　治療時(shí)機(jī)的正確掌控，往往能事半功倍。慢乙肝和肝硬化的治療時(shí)機(jī)不同，患者不能將兩者混為一談。

　　慢乙肝治療指證：2010年《中國(guó)慢性乙肝防治指南》明確指出，慢乙肝HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA≥105拷貝/ml或者HBeAg陰性者HBVDNA≥104拷貝/ml，并且肝功能檢查ALT≥2倍正常值就需要進(jìn)行抗病毒治療；此外，如果ALT＜2倍正常值，但肝臟穿刺檢查發(fā)現(xiàn)有肝臟壞死或者纖維化也需要治療。

　　肝硬化治療指證：相比較慢乙肝而言，肝硬化病人的“家底薄”，肝臟的貯備功能差，經(jīng)不起乙肝病毒狂風(fēng)暴雨般地發(fā)作，因此，肝硬化抗病毒的門檻更低，治療時(shí)機(jī)需要提前。重慶西南醫(yī)院感染科王宇明教授指出“對(duì)于代償期（比較輕）的肝硬化患者而言，只要HBeAg陽(yáng)性者的HBVDNA≥104拷貝/ml或HBeAg陰性者的HBVDNA≥103拷貝/ml，無(wú)論肝功正常與否，都需要抗病毒治療。失代償期（比較嚴(yán)重）的肝硬化患者，只要被測(cè)出有乙肝病毒，就需立即抗病毒治療。”

　　研究顯示，乙肝肝硬化患者堅(jiān)持拉米夫定抗病毒治療3年，可使肝癌的發(fā)生率減少了近一半，堅(jiān)持治療10年，可使部分早期肝硬化完全逆轉(zhuǎn)，摘掉肝硬化的帽子；對(duì)于比較嚴(yán)重的肝硬化患者，盡早開始抗病毒治療可以緩解病情，并減少肝移植的比例，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

　　區(qū)別2—治療療程：肝硬化無(wú)明確的停藥時(shí)間

　　很多乙肝患者還沒(méi)開始治療，就問(wèn)醫(yī)生“我什么時(shí)候才能停藥呢”。其實(shí)，無(wú)論是慢乙肝還是肝硬化，治療路上都無(wú)捷徑。短期治療（小于1年）停藥后都會(huì)導(dǎo)致高比例的復(fù)發(fā)，使患者陷入“治療-停藥-復(fù)發(fā)”的惡性循環(huán)，而每一次的乙肝復(fù)發(fā)都會(huì)加重肝臟的纖維化，最終離肝硬化、肝癌越來(lái)越近。

　　慢乙肝療程：2010年《中國(guó)慢乙肝防治指南》指出，e抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者治療一年后，如果HBVDNA低于檢測(cè)下限、肝功正常而且e抗原出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)化后，還需要鞏固治療1年，總療程至少兩年的患者才可以在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥。很多人誤認(rèn)為“小三陽(yáng)”（e抗原陰性慢乙肝）比“大三陽(yáng)”（e抗原陽(yáng)性慢乙肝）好治，其實(shí)“小三陽(yáng)”患者的復(fù)發(fā)率更高，因此治療時(shí)間反而需要更長(zhǎng)。e抗原陰性慢乙肝患者治療一年后，如果HBVDNA低于檢測(cè)下限而且肝功正常后，還需要繼續(xù)治療1年半，總療程至少需要2年半左右。由此可知，慢乙肝患者在達(dá)到停藥檢測(cè)指標(biāo)后，總療程至少達(dá)到2-2.5年才可以規(guī)范停藥。

　　肝硬化療程：一旦慢乙肝發(fā)展到了肝硬化階段，無(wú)論是代償期還是失代償期，都沒(méi)有明確的停藥指標(biāo)，需要長(zhǎng)期甚至是終生的抗病毒治療。王宇明教授再三強(qiáng)調(diào)“肝硬化患者停藥的危害非常大。因?yàn)樗麄兊母闻K功能本來(lái)就很差了，停藥后如果病毒反彈，有可能嘣地一下引發(fā)急性肝功能失代償，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。”

　　共識(shí)1-治療策略：優(yōu)化治療

　　目前，乙肝抗病毒藥物主要分為干擾素和核苷（酸）類似物。代償期肝硬化患者必須慎用干擾素，而失代償肝硬化則嚴(yán)禁使用干擾素。慢乙肝病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下可視具體情況選用干擾素或核苷（酸）類似物進(jìn)行抗病毒治療。

　　在肝硬化和慢乙肝的核苷（酸）類似物治療中，2010年《中國(guó)乙肝防治指南》首次推薦了優(yōu)化治療的策略。治療開始半年（24周）時(shí)是關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。此時(shí)，如果病人的HBVDNA＜103拷貝/ml，說(shuō)明療效理想，可以繼續(xù)單藥治療。但是如果HBVDNA＞103拷貝/ml，預(yù)示療效不是很理想，遠(yuǎn)期發(fā)生耐藥的可能性大。此時(shí)，可以在保持原來(lái)單藥治療的基礎(chǔ)上，加用一種沒(méi)有交叉耐藥位點(diǎn)的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，例如拉米夫定聯(lián)合阿德福韋，這樣不僅療效好，而且耐藥率更低。

　　越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)：防治乙肝耐藥，加藥優(yōu)于換藥。王宇明教授指出“在處理耐藥的策略中最差的就是換藥，現(xiàn)在全世界的指南都把換藥這個(gè)辦法摒棄掉了。”因?yàn)槔追蚨?、替比夫定、恩替卡韋之間擁有重復(fù)的耐藥位點(diǎn)，換藥會(huì)導(dǎo)致交叉耐藥，例如拉米夫定耐藥患者換用恩替卡韋，5年耐藥發(fā)生率高達(dá)51%，療效遠(yuǎn)不如加藥。

　　除了優(yōu)化治療外，王宇明教授等臨床醫(yī)生也推薦在肝硬化病人中進(jìn)行初始聯(lián)合，即開始抗病毒治療時(shí)就采用兩種不同耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類似物進(jìn)行治療，療效同樣是有目共睹。在初始聯(lián)合中臨床經(jīng)驗(yàn)最多的是拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯，其他藥物的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)還不是很多。

　　共識(shí)2--定期監(jiān)測(cè)：提高療效，減少副作用

　　開始抗病毒治療并不意味著進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，無(wú)論是慢乙肝還是肝硬化患者，都需要堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)，通過(guò)隨訪來(lái)了解藥物的療效、不良反應(yīng)及疾病進(jìn)展等情況。肝硬化的患者需要特別留意藥物的不良反應(yīng)。王宇明教授指出“在比較輕的肝硬化患者中，四種核苷（酸）類似物都可以用。但在肝硬化的重癥階段，有些病人本來(lái)就乳酸鹽增高，在歐洲的實(shí)驗(yàn)中曾出現(xiàn)使用恩替卡韋出現(xiàn)乳酸酸中毒的現(xiàn)象。在CK水平（肌酸激酶）升高的情況下，使用替比夫定的患者需要格外小心，相對(duì)來(lái)說(shuō)，拉米夫定應(yīng)該算是比較安全的。”

　　此外，慢乙肝應(yīng)該每隔3-6個(gè)月就進(jìn)行一次乙肝五項(xiàng)、HBVDNA和肝功能等各項(xiàng)檢查，隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。對(duì)于肝硬化患者，特別是肝癌的高危人群（大于40歲，男性、嗜酒、肝功不全等）除了以上常規(guī)檢查外，還應(yīng)該每3-6個(gè)月檢查一次AFP（甲胎蛋白）和腹部B超，以期盡早發(fā)現(xiàn)肝癌。

　　總之，肝硬化和慢乙肝都需要進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，但是肝硬化的治療時(shí)機(jī)應(yīng)盡早，而且沒(méi)有明確的停藥時(shí)間。除此之外，這兩類患者都需要堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)，并根據(jù)乙肝病毒的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化治療。

　?。▽?shí)習(xí)編輯：萬(wàn)敏玲）